REPENSANDO LA CURA PSICOANALÍTICA: EL DUELO SOMÁTICO 1
Elsa Rappoport de Aisemberg2
Resumen
La autora se refiere a las vicisitudes tanto del dolor físico como del dolor psíquico en un duelo importante. Para ello sostiene lo inevitable de la aparición del dolor físico, de la tramitación somática del duelo, dado el origen corporal del mismo en la relación con el objeto. Asimismo, describe el dolor psíquico por la pérdida objetal, a su vez acompañada por la angustia que produce la ausencia del carácter protector que supone dicho objeto, lo que evoca algo del desamparo inicial y la necesidad de otro que sostenga en dicho proceso de duelo. Finalmente, la autora ilustra sus ideas con dos viñetas clínicas.
En este número homenaje a los 80 años de APA, deseo incluir mi reconocimiento a los maestros fundadores de nuestra institución: Arnaldo Rascovsky, Ángel Garma y Enrique Pichon-Rivière, quienes en su pasión por el psicoanálisis habían incluido su preocupación por el cuerpo y el soma, como lo demuestran sus actividades y sus escritos.
Ello influyó en las generaciones posteriores de analistas, que se interesaronpor lo corporal y lo somático.
Incluida en esa influencia, quiero transmitir mis ideas sobre el duelo somático. Para ello partiré de la hipótesis de que un déficit de representación o de simbolización del dolor favorece, entre otros, la aparición de un fenómeno somático.
Primero haré algunas puntualizaciones acerca tanto del dolor físico como del dolor psíquico, para concluir ilustrando mis ideas con viñetas clínicas.
El dolor físico
Remite al cuerpo biológico, a la sensorialidad, aunque también es inevitable pensar en la reacción mental frente a dicha experiencia tan singular en cada persona, dada su serie complementaria.
El dolor psíquico
Nos lleva a recordar las ideas freudianas del Proyecto (1895) acerca de la vivencia de dolor, vivencia que dará lugar a defensas primitivas: a la desinvestidura, a la escisión, a la facilidad de la descarga, ya que se trata de una cantidad que no se puede manejar, que no se puede ligar. Esta experiencia dejaría una inscripción sensorial primaria, una huella traumática o traumatógena, que no tiene traducción psíquica. Estamos en el campo del trauma temprano, pre-psíquico, trauma perdido según Roussillon (1991), el cual, a diferencia del trauma sexual estructurante que dará lugar a la fantasmática edípica, queda en estado de latencia o congelado y puede ser el origen de patologías no-neuróticas, entre otras, la somatosis, cuando un acontecimiento actual la pone en movimiento.
También tenemos que incluir otro destino de la vivencia de dolor: me refiero al masoquismo guardián de vida que describió Benno Rosemberg(1991) como la investidura erótica de la experiencia de dolor que permite una suerte de tejido psíquico para la sobrevivencia mental.
Asimismo, recordamos que es la repetición de una experiencia dolorosa lo que conduce a Freud a su giro de 1920, en Más allá del principio de placer.
Mientras que en 1923, en El Yo y el Ello, describe al dolor como una experiencia que tendría un destino estructurante al señalar que a raíz de la percepción de sensaciones o enfermedades corporales dolorosas uno llega a la representación de su propio cuerpo.
En 1926, en Inhibición, síntoma y angustia, el creador del psicoanálisis retoma el tema del dolor en su dimensión psíquica. Se trata de una cantidad que desborda el aparato en la situación de desamparo cuando falta el objeto que protege del mismo. En la Addenda, parte C de dicho texto, nos recuerda que sucesivas experiencias de satisfacción van construyendo el objeto, objeto que protege del desamparo y de la angustia automática. Por eso adviene el temor a su pérdida.
André Green (2003), siguiendo a Freud, enfatiza las diferencias entre el dolor por la pérdida del objeto y la angustia que genera el desamparo producto de dicha pérdida.
El dolor físico y el dolor psíquico
Es interesante señalar que cuando nos ocupamos de personas con traumas o duelos importantes, observamos que suelen coexistir, en diversos grados, tanto el dolor psíquico como el dolor físico, dependiendo de las singularidades.
Pienso que esto último es coherente con la idea del origen corporal de las excitaciones endosomáticas, que luego podrían traducirse a pulsión psíquica.
Entiendo que dichas excitaciones endosomáticas devienen de la percepción interoceptiva y exteroceptiva de la relación con el objeto.
Si recordamos el modelo de aparato psíquico que Freud dibuja en 1933, en la Conferencia 31, donde el Ello está abierto al soma y donde nos señala que dicho Ello es proporcionalmente más importante o más grande que el Yo y que deberíamos modificar mentalmente su esquema original, y si le agregamos las ideas que enuncia en el Moisés en 1939, donde describe que además del inconsciente reprimido hay un inconsciente propiamente dicho o genuino que nunca fue consciente, podemos pensar que esas huellas sensoriales que no han tenido traducción psíquica están en el inconsciente propiamente dicho o genuino. Son investidas a raíz de una situación dolorosa o traumática actual, lo que hace inevitable, entre otros, unadimensión física del dolor en el duelo.
Me refiero a otros destinos, ya que puede no solo hacer cortocircuito al soma, sino también al acto o a una alucinación.
Duelo y desamparo
El desamparo actual por pérdida del objeto produce una regresión a situaciones equivalentes o que evocan el desamparo original.
Si pensamos que la pérdida del objeto es la pérdida de una parte de uno, ya que si el duelo es importante, se trata de un objeto que ha contribuido a la estructuración del sujeto, así este duelo adquiere una dimensión traumáticaya que produce un exceso de cantidad de emociones no ligadas, debido a que son arrasadas o perdidas partes de las representaciones del objeto que estructuraban el psiquismo. Ello conducirá a un estado equivalente que evoca el desamparo inicial, no solo al dolor por la pérdida del objeto sino también a la angustia por la pérdida de la protección que daba o que suponía la presencia del objeto.
Ello conlleva la necesidad de otro, de un semejante que sostenga en la realidad, como ocurría en los inicios. Pienso que progresa el proceso de duelo cuando puede volver a instalarse a la manera del mecanismo original la construcción del objeto, la representación de este, los recuerdos positivos del objeto perdido o ausente y además la representación de nuevos objetos que en parte suplen ese rol.
Acerca del psicoanálisis contemporáneo
Quisiera recordar aquí ciertas formulaciones mías acerca de la construcción del psiquismo (Aisemberg, 2008, 2010, 2013). Una es la existencia de dos inconscientes, como ya señalé: un inconsciente reprimido y un inconsciente propiamente dicho o genuino. El primero corresponde al funcionamiento psiconeurótico que deviene de la experiencia de satisfacción y sus avatares, mientras que el segundo deriva de la vivencia de dolor; se trata en este último caso del funcionamiento no-neurótico.
Cuando las emociones dolorosas invaden el psiquismo en momentos especiales como duelos y/o traumas, la cantidad desborda y suelen producirse, como ya señalé, cortocircuitos hacia el soma, el acto o una alucinación, producto de la investidura de las huellas sensoriales primitivas, no tramitadas, no transformadas en estructura psíquica.
Estas expresiones del funcionamiento no-neurótico, que coexiste con el funcionamiento psiconeurótico, pueden ser objeto del psicoanálisis contemporáneo, y nos exigen un trabajo de la contratransferencia y el enunciado de hipótesis para intentar construir representaciones, dar sentido a lo que aún no lo tiene, ofrecer ligaduras, producir tejido psíquico allí donde faltaba.
Como he señalado en trabajos anteriores, quiero recordar que nuestro objetivo en la clínica es la instalación en la transferencia, el funcionamiento de la regla fundamental para permitir la búsqueda o el despliegue de los derivados del inconsciente.
En mi experiencia con pacientes con predominio de estructuras no-neuróticas, que inician una psicoterapia psicoanalítica, es decir, con una cierta flexibilidad o creatividad en el encuadre, pero teniendo en cuenta la matriz activa, como la denomina Green (2003), el encuadre interno o pensamiento analítico, muchas veces se logra la instalación en la transferencia y el desarrollo de un tratamiento analítico más clásico, donde emergen: transferencia, sueños, Edipo, sexualidad infantil y el relato de una violencia que no está suprimida como cuando transcurría por el soma.
Ilustraré mis ideas con material clínico.
Inés
Es una paciente que tenía alrededor de 35 años cuando vino a la consulta;presentaba ataques de pánico, angustia generalizada e hipocondría. Me la había enviado su médico ginecólogo. Iniciamos un tratamiento cara a cara dos veces por semana, porque fue lo que aceptó, fue el encuadre posible.
De inmediato emergió la causa actual de su angustia: la muerte de uno de sus hijos, Pedro; era el tercer varón de seis años de edad. Falleció de un cáncer linfático luego de una prolongada lucha por salvarlo.
Inés estaba casada, tenía otros dos hijos mayores y luego de la muerte de Pedro tuvo otro hijo varón. Vivía con miedo a que ella misma, o alguno de sus hijos, pudieran morir de cáncer.
Si bien era menuda y no muy alta, pesaba sólo 38 kilos y casi no comía en el momento de la consulta. La envié a una médica clínica que se ocupó de su anorexia.
Además somatizaba, hizo quistes benignos sucesivamente en ovario, en mama y en la tiroides, con lo cual vivía sometida a estudios exploratorios que culminaron en tratamientos médicos exitosos.
Mientras tanto, temía que el hijo menor, nacido luego del fallecimiento, tuviera la misma enfermedad que Pedro. En un momento dado, entró casi en un delirio compartido con la pediatra, que confirmaba esa presunción. Le indiqué cambiar de profesional, para introducir un tercero, sugerencia que aceptó y por suerte se deshizo esta certeza.
Inés no podía aceptar la muerte de su hijo Pedro. En todos sus hijos, pero especialmente en el menor, veía el objeto enfermo moribundo, el objeto muerto-vivo al decir de Willy Baranger (1961-1962).
Traía a sesión, a mi pedido, las fotos del niño internado con quimioterapia en la clínica oncológica. Pudo llorar y hablar conmigo al respecto e iniciar este duelo, que estaba detenido como un presente traumático. Inés, muy delgada, era la viva presencia de Pedro. Estaba identificada con el niño enfermo, así lo mantenía vivo, no podía enterrarlo. Sabemos que el duelo por la muerte de un hijo es el más difícil de procesar para una madre.
Este trabajo de duelo que tuvo lugar durante varios años condujo a una mejoría en su estado clínico, comenzó a comer mejor y aumentó a 40, 42 kilos, aunque siempre estaba en el límite.
Buceando en la historia familiar, encontramos que Inés era la tercera hija de cuatro hermanos y a su vez, su abuela materna también había tenido cuatro hijos. Su madre era la segunda, pero la tercera y la cuarta habían muerto de enfermedades infecciosas en la primera infancia.
Le hice construcciones al respecto. Formulé que Inés habría sido criada por una madre que temía que ella se muriera como sus hermanitas. Respondió a esta construcción reconociendo que ella tenía temor a la muerte desde que era niña.
Con esta etapa fue mejorando el nivel de ansiedades hipocondríacas y su estado físico, llegando a pesar entre 43 y 45 kilos, con beneplácito médico.
Ya dormía mejor, soñaba, comenzó a tener actividades sublimatorias como estudios universitarios, entre otras cosas. Pudo adquirir o recuperar placer por su cuerpo: vestirse en forma atractiva, tomar clases de baile, así como también tener placer en los viajes familiares.
Mientras tanto tenía preocupaciones entre reales e hipocondríacas acerca de sus hijos o de sus padres. Los últimos le generaban comprensible ansiedad ya que enfermaron también de cáncer.
En el tratamiento, Inés había desarrollado una transferencia positiva e idealizada, pero había un límite a esta relación objetal. Yo era un objeto que calma o protege, que ayuda a procesar sufrimientos, pero nada más: cuando iniciamos el tema de la sexualidad tanto actual con su marido como la sexualidad infantil en relación con sus padres, quienes a pesar de estar separados, compartían los eventos familiares, o la relación con la madre, correcta pero fría y distante, comenzaron sus resistencias al tratamiento y poco a poco lo fue abandonando luego de siete años de trabajo aunque cada tanto me pide una hora y me visita, supongo que para vernos vivas a las dos, lo cual creo que implica una dimensión mágica de nuestro vínculo.
Algunas reflexiones
Pienso que este límite de la sexualidad es afín con los que he encontrado en somáticos severos, en sobreadaptados. Si bien tienen un Edipo instalado, estos pacientes tendrían un déficit de placer erótico con el cuerpo y con el objeto, que remite a la relación temprana, que es cuando se construye la sexualidad y el placer apuntalado en la experiencia de satisfacción con el objeto de la necesidad.
Desde la clínica, pienso que estos pacientes tienen un “lecho de roca” o una “cicatriz” difícil de modificar, pero por supuesto constituyen un desafío para futuras exploraciones analíticas.
Una peculiar patología del duelo
Con este título me referí en 1994 a los casos clínicos donde dominaba la escena la tramitación somática del duelo. Se trata de pacientes con gran déficit de procesamiento de las emociones, especialmente del dolor. Por lo genetal remiten a una identificación con padres que no pueden procesar duelos. El concepto de telescopaje de Haydée Faimberg (2005) da cuenta de ello.
Ejemplo paradigmático de este funcionamiento fue el caso de Juana, que describiré a continuación.
Juana
Introduciré ahora una viñeta clínica acerca de una paciente que estimuló mi investigación sobre la somatosis. Juana llegó a mi consulta hace varios años, cuando solo tenía en tratamiento pacientes con un encuadre clásico, cuatro o cinco veces por semana y diván.
Era una joven de 34 años, divorciada y con una hija. Ella misma era hija única, sus padres vivían en ese momento. Era psicóloga, pero tenía serios problemas para el ejercicio de la profesión, así como también para tener pareja estable.
No deseaba un psicoanálisis utilizando el diván, sino una terapia cara a cara como ella realizaba en su propia consulta. Iniciamos las entrevistas de acuerdo con su demanda.
Juana me relataba situaciones muy dolorosas de su vida con una sonrisa en la cara: me hablaba de la enfermedad y del deterioro tanto físico como mental del padre, de su muerte en circunstancias muy penosas, como también de sus problemas de pareja y de sus malestares físicos cada día más intensos, dolorosos y diversos.
Yo le señalaba la disociación entre el discurso y los dolores corporales que eran casi cotidianos. Como esta situación no se modificaba, después de varios meses, basada en mis preocupaciones contratransferenciales, hice una intervención acerca de sus frecuentes dolores físicos y le pronostiqué riesgo de una enfermedad grave en el cuerpo si continuaba sin tomar conciencia del dolor psíquico que le producirían todos esos penosos temas que me relataba.
Lo que emergió como al pasar, como si no tuviera importancia, fue que tenía un nódulo en una mama, grande como una pelota, desde hacía dos años.
Le exigí para continuar el tratamiento que hiciera una consulta con un especialista en mama. La hizo. Era un cáncer, se operó, recibió cobalto, terapia que se usaba en esa época. Y por otro lado le propuse un tratamiento psicoanalítico, diván tres veces por semana, que realizó durante cinco años. Con el alta médica, también se dio de alta en el análisis.
Considero que esa primera etapa del tratamiento con un encuadre creativo cara a cara y con baja frecuencia de sesiones permitió la instalación de la paciente en la transferencia y produjo un cierto cambio psíquico a través de lo que he denominado “la dimensión narcisista de la transferencia”, expresión que enuncié en el trabajo sobre el autorretrato (Aisemberg et al., 2000), para dar cuenta de la necesidad narcisista del paciente de sostenerse en la mirada del analista.
Ello apunta al déficit materno, que incluye aquí también un déficit de angustia señal frente a su problemática somática, tal como lo describimos en 1982 con David Liberman y otros en nuestro trabajo sobre los sobreadaptados.
En una segunda etapa, ya en el curso de la cura clásica, Juana fue enfrentando sus duelos no procesados por la enfermedad y la muerte del padre y por las dificultades de su infancia ligadas a carencias maternas. Su madre era una mujer infantil, deprimida, poco continente y que invertía los roles con esta única hija. Su padre fue un inmigrante sin historia y, telescopaje mediante, reconstruimos los duelos no procesados de él. Juana viajó al país de origen del padre a recuperar la historia familiar, historia muy dolorosa y violenta, de la que el padre había huido y tratado de borrar.
Esta desidentificación permitió que las emociones como el dolor psíquico y la violencia no estuvieran suprimidas, que circularan y que se pudieran elaborar, lo que dio lugar a un cambio psíquico. Pienso que los traumas y duelos actuales resignificaron los traumas primitivos transmitidos inconscientemente por el padre. En el post-análisis, diez años después, Juana escribió un libro de gran impacto estético y emocional donde transmitió una elaboración de toda esta experiencia.
Para concluir
En el psicoanálisis contemporáneo no solamente tenemos que descubrir las representaciones reprimidas y los afectos sofocados de la conflictiva edípica, sino que además nos tenemos que ocupar de la dimensión no-neurótica que implica a veces, como en estos casos, crear en el campo analítico un espacio externo-interno que dé lugar a la transformación del dolor físico en dolor psíquico para que adquiera simbolización.
1 Trabajo basado en el texto titulado “Dolor físico versus dolor psíquico”, presentado en el Panel del mismo nombre en el Congreso de la Asociación Psicoanalítica Internacional, Praga, 2013.
2 eaisemberg@gmail.com. Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina.
Descriptores: DOLOR / TRAUMA / PÉRDIDA DEL OBJETO / PSIQUISMO / CASO CLÍNICO / MUERTE / HIJO / CÁNCER / DUELO
Abstract
Rethinking the psychoanalytic cure: the somatic grief
The author refers to the vicissitudes of both physical and psychical pain in a major bereavement. She argues that the appearance of physical pain, the somatic processing of grief, is unavoidable, since it has its bodily origin in the relationship with the object. She also describes the psychic pain caused by the loss of the object, which in turn is accompanied by the anguish caused by the absence of the protection that the object provided, which evokes in part the initial helplessness and the need for someone else to support the subject in the mourning process. The author illustrates her ideas with two clinical vignettes.
Resumo
Repensando a cura psicanalítica: o luto somático
A autora se refere às vicissitudes tanto da dor física como da dor psíquica em um duelo importante. Para isso, defende o inevitável do aparecimento da dor física, da tramitação somática do luto, devido à origem corporal deste na relação com o objeto. Assim sendo, descreve a dor psíquica pel a perda objetal, pela sua vez acompanhada pela angústia produzida pela ausência do caráter protetor que dito objeto pressupõe, o que evoca algo do desamparo inicial e a necessidade de outro que sustenha em este processo de luto. Finalmente a autora ilustra as suas idéias com duas vinhetas clínicas.
BIBLIOGRAFÍA