EL PSICOANÁLISIS CURA A LOS NIÑOS AUTISTAS CON SUS FAMILIAS
Velleda Cecchi, Editorial Lumen, 2021, 216 pp.
Aunque finalmente no fue aprobado, cuando en 2016 se presentó en Francia un proyecto que condenaba las prácticas psicoanalíticas en el autismo, por ser “equivocadas” y “opuestas al avance científico”, Bernard Golse escribió:
Vivimos en una época en que prevalece el odio del pensamiento para sí mismo y en que el mito científico mayoritario descalifica poco a poco la ciencias humanas con todo lo que ellas dicen del sujeto, de la libertad, de la función narrativa, del inconsciente y del proceso de subjetivación.
Este tipo de debates y el avance de enfoques neurocognitivos han trascendido también a nuestro medio y se limitan a destacar la organicidad y proponer medidas conductuales.
Aunque no tengo experiencia en esta patología, hace muchos años que, como psicoanalista de niños y adolescentes, me intereso en la estructuración psíquica, especialmente la temprana, y sus trastornos. Esto implica no restringirse al tiempo lineal, a la evolución, para incluir en el desarrollo al tiempo en torsión, el a posteriori propio del psicoanálisis, en la constitución subjetiva.
Más allá de cualquier diferencia en el énfasis de factores innatos, orgánicos o en la interacción temprana, de hecho una discusión no zanjada hasta hoy, omitir la subjetividad de la persona que atendemos es esencialmente dañino y juramos primero no dañar. Esto no excluye a los diagnosticados como autistas.
Tener en cuenta la subjetividad del niño y de sus padres, tanto en el enfermar como en la posibilidad de su cura, es uno de los principales méritos de este libro que hoy presentamos.
Me impactó la contundencia del título: El psicoanálisis cura a los niños autistas con sus familias. Aun siendo de los que jerarquizanel aspecto terapéutico de nuestra práctica, pensé que al ser el autismo hasta ahora no curable en el sentido médico del término de restitutio ad integrum, pero también en el lenguaje cotidiano,podía inducir a error a los legos y sobre todo a los pacientes y sus familias expectantes de ello. Requiere de una pronta precisión acerca de la que llamamos cura en psicoanálisis.
Tratando de hacerlo, Thomas Ogden, en el interesante artículo que aparece en el reciente número de la Revista de Psicoanálisis,describe un psicoanálisis epistemológico que se ocupa de significados simbólicos y que identifica con SF y MK, y de un psicoanálisis ontológico que se ocupa del ser y el devenir que identifica con DW y WB. Se trata para él de atender más los estados del ser que los contenidos INC y plantea que hay de ambos en un análisis.
Por otra parte, siguiendo a Lacan en que se necesita tiempo para SER, y que el cuidado del SER no tiene que ver con un ideal de “salud” sino de ocuparse del sujeto, podemos coincidir con Gustavo Dessal en que este sería el sentido de la cura en psicoanálisis. No se trata de una “normalidad” a la que volver sino de atender a una diferencia absoluta, y no puede generalizarse. Es caso por caso.
El énfasis en el SER no excluye los tratamientos conductuales considerados actualmente de elección por la autoridad de salud. Dejaría de lado aquellos denunciados como crueles. Pero, mientras ellos se enfocan en la conducta sin considerar la dimensión subjetiva y el sufrimiento, los tratamientos basados en el psicoanálisis tienen a estos como su eje central.
El libro que nos ocupa tiene un fuerte compromiso con el ser, con lo subjetivo, con la diferencia absoluta, sin negar la importancia de factores orgánicos o genéticos. También estos tienen su espacio en estas páginas, en especial en el excelente aporte del Dr. Jaime Tallis al que me referiré luego.
Se trata de dejar de lado un enfoque médico organicista que cosifica a estos pacientes. Si bien para algunos el autismo no es una patología psíquica, de hecho la ley vigente en nuestro país lo considera un trastorno del neurodesarrollo, para la autora son chicos que se defienden de un mundo aterrorizante y sufren por ello.
En este sentido el autismo es para ella una psicosis. Lejos de desconsiderar lo orgánico, genético, busca incluirlo en un conocimiento holístico que compromete también la dinámica de todo el grupo familiar.
No es disparatado pensar que la incomunicación con la madre obstaculiza el desarrollo y puede enloquecer.
Velleda se pregunta: ¿cómo transmitir el trabajo de toda una vida?
Si bien es una tarea imposible, para dar una idea de su trayectoria leemos que Velleda fue supervisora en el Hospital Infanto Juvenil Tobar García y durante 12 años en la Escuela de Educación Especial para niños psicóticos que hoy lleva el nombre de Arminda Aberastury.
Fue después coordinadora de un Grupo Estudio sobre este tema en la APA desde 1998. A través de un convenio financiado por la IPA durante 5 años y gracias a una oferta de la jefa de Pediatría del Hospital Durand, Dra. Shilton, atendieron niños de 7 a 9 años con mutismo sin patología orgánica comprobable. Pasado ese tiempo continuó esos tratamientos en forma gratuita en su consultorio.
Al mérito de articularla tarea de un hospital público, una institución psicoanalítica y su propia consulta, aun en forma gratuita, se agrega haber convocado interlocutores de la talla de queridos colegas como Marilú Pelento, Marité Cena, Gabriel Dobner, David Rosenfeld, José Luis Valls, César Pellegrin y Myrta Casas de Pereda, de la APU, que dejaron sus marcas en esta experiencia.
Como dije, la autora trabajó con niños que no logran desarrollar su lenguaje y tienen un pronóstico desalentador sin un trabajo multidisciplinario que pueda verlos como personas. Con subjetividad amenazada.
Consciente de que pueden entender al otro aunque aparenten no hacerlo, se trataba de lograr un vínculo persistente que les permitiera salir de su encapsulamiento. Aunque, como dije, la cura en psicoanálisis es caso por caso, no puede generalizarse, esta experiencia en un número significativo de casos abre una interesante perspectiva terapéutica para otros niños. La autora habla también de fracasos y resultados que no eran los esperados.
En el capítulo 1, recorriendo el valor de la fenomenología, la historia familiar y el encuentro con el paciente, el libro nos ofrece las vicisitudes del diagnóstico de psicosis infantiles, esquizofrenia, psicosis confusional, nombre que prefiere al de simbiótica, y en especial de autismo.
En experiencia de la autora existe un estado depresivo previo al diagnostico de psicosis infantil que en general no se diagnostica y se confunde con angustia del 8.º mes. Sin embargo, aparece antes con hipersomnia, pasividad, tristeza y especialmente aislamiento.
La depresión que nos describe es diferente según el cuadro que precede. Es prematura en los futuros autistas y aparece en los primeros meses. No llaman a la madre, se dañan para calmarse.
Para ella, hay excesos en el diagnóstico y en la consideración del autismo como orgánico, genético, metabólico, desconociendo la interacción bio, psico, social en cualquier patología.
Cita que según su propio director, el DSM4 fue vencido por la industria farmacéutica y reemplazado por el DSM 5 que aloja una inflación diagnóstica que la beneficia al incluir solo los Trastornos del Espectro Autista (TEA). De esta manera se triplicaron los casos, incluyendo lo que antes llamábamos autismo, Asperger y TGD.
En el capítulo 2, “Nosografía de la psicosis”, se nos recuerda que Freud, en Esquema de psicoanálisis (1937), habla de los estados patológicos del Yo en los que vuelve a acercarse en grado máximo al Ello y que se fundan en una cancelación o aflojamiento del vínculo con el mundo exterior que siempre deja rastros.
Velleda utiliza los conceptos de trauma puro, descripto entre nosotros por los Baranger y Mom, y de trauma acumulativo,descripto por Masud Khan, y los distintos casos clínicos generosamente descriptos dan cuenta de ellos.
En el capítulo 3 se describen y discuten los aportes de distintos autores.
Comienza por la introducción del término autismo como síntoma de la esquizofrenia por Eugen Bleuler en 1908, la psicopatía autista, descripta por Hans Asperger en 1938, y el autismo como psicosis, descripto por Leo Kanner en 1943.
A los aportes de Freud y Klein que nos acercan psicoanalíticamente al tema se agrega F. Dolto, para quien el niño encarna las consecuencias de un conflicto viviente flial o conyugal, camuflado y aceptado por los padres, por lo que no debemos quitarles su humanidad.
Velleda cuestiona fuertemente el enfoque de M. Mahler según el cual los factores traumáticos no tendrían incidencia si no hubiera gran patología intrínseca del Yo. Para Mahler, llamativamente, la naturaleza humana asegura mutualidad en la relación madre-bebéy, pese a considerar la interacción y la necesidad de un “ambiente previsible normal”, se inclina por causas innatas.
Nos dice también que pese a que, tardíamente, Mahler, gracias a los trabajos de Stern sobre el recién nacido como buscador de estímulos, dejó de lado considerar un autismo primario normal, Tustin plantea estos casos como una regresión defensiva a esa etapa del desarrollo para no psicotizar.
Para esta última autora, son niños arrasados por dolores, terrores y un intenso sadismo que los impulsan a atacar al objeto. Sería la versión infantil del PTSD con una reacción de evitación para evitar percatarse de la separación de la madre. Para Velleda no hay separación posible de lo que nunca estuvo junto. El niño se encuentra con otro que no lo desea como persona.
Pese a que tanto Tustin como Mahler insisten en la necesidad de no culpabilizar a los padres, Velleda plantea que no se trata de eso sino de entender que existe una repetición transgeneracional de sus padecimientos.
Discute también a Bettelheim cuando escribe que el niño interpreta mal las acciones o sentimientos de la madre. Para ella, siguiendo a Bettelheim y Winnicott, existen sentimientos negativos inconscientes en los padres, y ello no quita que haya factores innatos. Cualquiera que sea la causa, el niño se defiende con aislamiento y enérgicas formaciones reactivas de un mundo que lo asusta.
El libro incluye interesantes referencias a supuestas teorías causales del autismo, como la influencia de las vacunas, de trastornos gastrointestinales o de carencias de vitamina D, de las cuales solo la falla en las neuronas espejos parece consistente. Esto es retomado con mucha claridad por Jaime Tallis en el capítulo 7.
El capítulo 4 incluye los aportes propios de la autora y sería difícil resumirlo aquí. Me he referido ya a algunos de ellos.
Pese a que la descripción clásica pone al niño en situación de no existir como sujeto, para ella se trata de una patología psíquica, abordable con psicoterapia psicoanalítica. Un exceso de memoria de situaciones dolorosas por déficit del Yo y barrera antiestímulosy el aislamiento como defensa.
La suspensión defensiva de la actividad mental que Meltzerdenominó desmentalización puede para ella ser abordada aun a los 10 a 12 años en vez de lo clásicamente descripto, solo hasta los 7 años.
Suponer que no escuchan, no ven, no saben, los hace para ella testigos de situaciones de locura y violencia. Son sordos a una voz materna que no los seduce. Es agresiva o desafectivizada. F, uno de sus pacientes, dice “los otros creen que no estoy’’.
En relación con el tratamiento, la autora describe un progreso importante en un significativo número de casos. También fracasos. Se requiere, escribe, el compromiso de la familia en la terapia y atender el consejo del Zorro al Principito de que para vencer al miedo hay que tener mucha paciencia.
El terapeuta se enfrenta a dolores lacerantes y debe poder atravesarlos evitando ver solo vacío por no poder tolerarlos. Para ello, toda expresión del niño debe ser atendida y la música puede ser un instrumento valioso de comunicación. Emociona el relato de cantar a dúo con el paciente un pequeño pasaje de Don Giovanni.
Escribe Velleda: “Alrededor de cincuenta pacientes pasaron de ser criaturas sin lenguaje, que solo gritaban o se arrastraban por el piso, a ser niños como cualquiera, desde ya con sus particularidades”. Hay fracasos y mejorías que no nos conforman, pero es imprescindible tratar a estos niños, ya que su sufrimiento es muy intenso.
En el capítulo 5 expone en detalle varios casos clínicos que dan cuenta del impacto de lo traumático acumulativo y las defensas frente a ello. Impactan la crudeza y peligrosidad de algunas de esas vivencias. Abusos de distinto tipo, caídas desde un cuarto piso, aislamiento en soledad hasta los 18 meses solo con radio y TV, ser llamada “trapo de piso”, o un niño de quien el padre dice:“a los dos años un perro le mordió el pitito, no se lo sacó porque tenía pañal”.
En el capítulo 6, “Acerca de sonidos y música en el tratamiento del autismo”, habla del caso Mes, un doloroso testimonio de la clínica en los 70, en el contexto de la época de la temible Triple A. Si bien la autora trabajaba con niños hacía años, este caso,relata, fue el comienzo de su interés en el estudio del autismo y las psicosis infantojuveniles.
Una niña de 20 meses, alegre y vivaz hasta ese momento, se retrae y entristece junto con la madre cuando esta se embaraza en circunstancias difíciles por los riesgos que implicaba en esos tiempos su compromiso político.
Poco después presencia el violento secuestro de sus padres, que una vecina relata en detalle. Los arrastraban por los pelos, golpeados, ensangrentados, medio muertos. Esta mujer vio a la niña acurrucada en un rincón, orinada y defecada, y se tiró sobre ella para evitar que se la llevaran.
A partir de allí la niña queda quieta, abstraída, no habla, a veces profiere gritos guturales o sonidos, y rechaza totalmente alimentarse.
Quiero destacar aquí su uso de la música. Después de que un simple RE, o un arrorró no logran respuesta alguna, finalmente la canción de cuna de Brahms, cuya partitura había traído la abuela,la ilumina. La hace mirar a la terapeuta mientras acaricia con placer una muñeca. ¿Quizás un recuerdo vivencial?, se pregunta Velleda. La mamá todo lo decía con canciones.
El trabajo de reconstruir su aparato psíquico es descripto como largo y penoso. Se trató de recuperar vivencias buenas y un objeto interno suficientemente bueno para poder vivir y otorgarle al mundo externo una cuota de mayor confiabilidad.
El capítulo 7, “Encuentro del psicoanálisis y las neurociencias en el abordaje del autismo”, a cargo del Dr. Jaime Tallis, médico neurólogo, incluye información especializada y una muy interesante historización del tema, desde Kanner y Asperger hasta los Trastornos del Espectro Autista del DSM5.
Para esos autores, estos niños vienen al mundo con incapacidad innata para constituir biológicamente el contacto con otros. Para Asperger existía una carga hereditaria.
Es de notar que, aunque Kanner con el tiempo aceptó determinantes orgánicos, psicológicos y culturales, en 1969 termina inclinándose por lo constitucional. No solo absuelve a los padres sino que culpabiliza a Bettelheim, que enfatizaba el rol dañino de las madres.
También Tustin comenzó destacando las fallas en la díada madre-bebé, madres amorosas atravesando un período depresivo, y termina alertando que se debe dar más importancia a los factores genéticos que a los ambientales.
Marie Christine Laznik, desde una orientación lacaniana, evalúa niños de 4 y 9 meses en busca de signos precoces de autismo. Remarca la incapacidad innata de mirar a la madre convocando su mirada, o mirar pero no hacerse objeto de la pulsión del otro, de la voluptuosidad materna, por el ofrecer su mano o su pie al placer materno. De esta manera, en niños que devienen autistas, no se cierra el circuito pulsional, afectando el vínculo diádico.
Nuevamente cabe la pregunta de si esto es innato o inducido por la madre, ya que, según Laznik, la sorpresa y el placer en la prosodia materna con subidas y bajadas de la voz (motherness) inducen al niño a comunicarse y de hecho ella los utiliza con éxito en el abordaje terapéutico que llama de reanimación.
Mientras los métodos conductistas no han evadido el castigo incluido el ECH para lograr un aprendizaje socializador, para Tallis la apuesta del psicoanálisis se basa por ejemplo en las ideas de Damasio de que las palabras producen cambios neuronales, o de Ansermet de que las palabras disparan representaciones y experiencias que dejan huella, que interaccionan con otras inscriptas consciente o inconscientemente.
Nos recuerda que la epigenética recoge los efectos del ambiente en la expresión génica y también que lo que se describe como deficiencia del sistema de neuronas espejo puede ser consideradocausa pero también consecuencia del vínculo relacional perturbado.
Tallis aboga entonces por superar la falsa dicotomía psique-soma y atender el paradigma de la complejidad para considerar estoscuadros.
Para cerrar el libro, coherente con el espíritu de la propuesta, el capítulo 8, “Cuerpo y alma”, escrito por José Luis Valls, recoge su preferencia por usar alma en vez de mente. La idea es que esta última remite al cerebro mientras que el alma, aunque su morada es el cuerpo, refiere al ser humano en su totalidad.
Una hermosa y bien lograda galería de imágenes de dibujos de los casos referidos ocupa las últimas páginas. Permiten entender mejor las viñetas.
Para terminar.
Más allá de cualquier diferencia en cuanto a la jerarquía de los factores causales y más allá de cualquier condición innata, si queremos ayudar a estos niños no debería prescindirse de lo relacional, de lo subjetivo, de lo pulsional, de lo inconsciente, de la hostilidad inconsciente.
Tampoco del sufrimiento, del impacto de lo traumático transmitido transgeneracionalmente, de su incidencia en la dinámica familiar ni de las defensas erigidas contra ello. Es el espíritu freudiano.
La edición de Lumen nos ofrece, una vez más, un hermoso ejemplar.
Pienso que no se trata de defender los aportes del psicoanálisis, solo de considerar su acento en la subjetividad que rescata la humanidad de estos niños con sus familias.
No tengo experiencia directa en el trabajo con ellos pero sí con algunos de sus padres. Más allá de cuál haya sido el origen del problema, sé de la eficacia de trabajar con ellos, en su implicación subjetiva, con su ambivalencia, en beneficio de sus hijos y del grupo familiar.
Poder criar un hijo que lamentablemente no responde groseramente a las expectativas de los padres y el trabajo de duelo que requiere, no es tarea fácil. Merece reconocimiento y ayuda. El psicoanálisis ofrece herramientas con la condición de ajustarlas a las posibilidades de estos niños. La transferencia es un contexto invalorable para ese trabajo. Entiendo que es la propuesta de la autora y los invito a leerla adentrándose en el libro.