El proceso de la cura en psicoanálisis. Pensar el sentido de la cura en la primera infancia
Eva Rotenberg 1
Resumen
Este trabajo se pregunta por las posibilidades de cambio psíquico, la cura en psicoanálisis y resistencias al cambio. Se enfoca en la especificidad de la infancia. En los adultos deberíamos comprender que el cambio psíquico no se produce solamente haciendo consciente lo inconsciente, como esperaba Freud, es decir, ampliando el campo de la conciencia. Para el campo de la psicosis, las patologías somáticas, los traumas, es necesario un proceso de desidentificación y de desarrollo de nuevos recursos yoicos, hacer vivible lo invivible, entre otros procesos. La infancia es la etapa de formación de la mente, de la integración del Yo; es ineludible la importancia del otro, que tiene una función subjetivante, que desarrolla Funciones Parentales, que consideramos mucho más amplias que la función de sostén y de terceridad. No se trata de un proceso desidentificatorio, post edípico, sino de vivencias tempranas y de identificaciones estructurantes pre edípicas. El postulado es que, en esta etapa de constitución de la mente del bebé, no nos ayudan las teorías pensadas desde el adolescente o el adulto. En la primera infancia no se trata de regresiones, ya que el bebé se encuentra en el estado de máxima dependencia. Se destaca la importancia del estado mental del otro significativo que está a cargo de las Funciones Parentales Ampliadas, en interdependencia con la potencialidad de la mente del recién nacido o del pequeño/a. Esta relación favorecerá o no el desarrollo madurativo y la integración del Yo. Proponemos pensar la salud mental en esta etapa, desde un contexto familiar facilitador del desarrollo potencial con que nace el bebé, posibilitar la emergencia del verdadero Self del bebé y su maduración psicoemocional, acorde a su edad cronológica. Estas teorizaciones permiten pensar el abordaje temprano en manifestaciones sintomáticas, diagnósticos de ADD, asperger, psicosis infantil, diferenciándolo de una posición puramente genética. Enrique Pichon–Rivière (1907-1977) pensó al llamado enfermo como el portavoz de la patología familiar; nadie se enferma solo (1985 [1970]).
Planteamiento del problema del proceso de la cura en psicoanálisis
Este trabajo apunta a hacer un aporte teórico clínico para la atención de la primera infancia. Para los psicoanalistas la cura no resulta un tema menor; todo el cuerpo teórico del psicoanálisis intenta dar cuenta de qué es lo que llega a enfermar y cómo podemos curar. Esto se complejiza cuando intentamos ponernos de acuerdo acerca de lo que entendemos por salud.
Considero que pensar el proceso de la cura en psicoanálisis es pensar en la posibilidad del cambio psíquico, sus modos de manifestarse y plantearnos ¿por qué se curan los pacientes que han logrado salir del estado de enfermedad mental, y aquéllos otros que aún no lo han logrado? ¿Cuáles serían los obstáculos en la cura?
Considero que la atención clínica nos plantea diferentes escenarios en la infancia, en la adolescencia y en la edad madura.
Objetivo
Este trabajo propone incursionar en el desarrollo mental temprano, la condición de analizabilidad y cómo abordar “el proceso de la cura” cuando la consulta es por un bebé o un niño/a pequeños. Considero que es un tema relevante para el psicoanálisis porque al contactarnos con una mamá/papá y un bebé, fácilmente se puede confundir la sintomatología o la patología con determinantes genéticos, perdiendo, como psicoanalistas, la posibilidad de ayudar precozmente.
Como dijera Winnicott (1981 [1965]), no podemos pensar a un bebé sin pensar en la mamá con el bebé.
En este sentido, podríamos pensar en un estado de salud en el contexto familiar, cuando los vínculos cumplen la función de sostén del ser, constituyendo una red vincular que desempeña la función de envoltura emocional, como brazos imaginarios, afectivos, que sostienen con empatía y firmeza, habilitando al bebé a una vida subjetiva, en la cultura y en el mundo simbólico. Posibilitando así el desarrollo del verdadero Self, dando un sentido de pertenencia, de contención, marcando un adentro y un afuera, es decir, generando una identidad familiar y también una barrera de para-excitación” del mundo externo. Concibiendo de este modo un espacio potencial, suficientemente bueno, que facilita la emergencia de una posición de sujeto de los hijos y también el sostén de la subjetividad parental.
La medicina, la neurología, la psicología y otras disciplinas acuerdan que en el ser humano la mente se termina de desarrollar después del nacimiento, siempre que haya un Yo auxiliar que cumpla funciones parentales, mucho más amplias que la función de sostén y terceridad. Pero sorprendentemente, cuando el bebé se expresa con síntomas, rara vez se aborda el vínculo.
El proceso de devenir sujeto es sumamente complejo, es preciso que el nuevo ser se encuentre en un medio con interdependencias suficientemente buenas, que son las que facilitan la emergencia del sí mismo verdadero, su desarrollo libidinal y la utilización de sus recursos internos, que primero son potenciales.
Estas interdependencias sanas permiten el desarrollo de la mente, el crecimiento emocional, la posibilidad de pensar, de promover un estado emocional de confianza en el que emerge y se sostiene el ser. Cito a Winnicott, en Realidad y juego (1999, p.136):
[…] la palabra confiar muestra una comprensión de lo que quiero decir cuando me refiero al establecimiento de la confianza basada en la experiencia, en el momento de máxima dependencia, antes del goce y empleo de la separación y dependencia.
Introducción
Para abordar el tema de la cura en psicoanálisis, me parece interesante referirme a dos puntos centrales:
1. Qué entendemos por salud mental.
2. Pensar en los obstáculos que se presentan en el proceso de la cura.
1. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011) define salud mental como: “Un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.
Según esta misma organización, la enfermedad mental es una alteración de tipo emocional, cognitivo o del comportamiento en que se ven afectados procesos psicológicos básicos tales como la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, el lenguaje, etcétera.
También podemos pensar la falta de salud mental como un estado de sufrimiento emocional que generalmente va acompañado por la falta de autonomía, un estado regresivo, dificultando el poder sentirse uno mismo. La salud no es equivalente a ausencia de enfermedad, la enfermedad mental sería un estado de sufrimiento emocional.
La salud mental sería, entonces, sentir que la vida tiene sentido para uno mismo, ser uno mismo, que la persona sienta que se aloja en su cuerpo, sentirlo propio y, según Winnicott (1999) yPhillips (1997 [1988], p. 19), “sentirse vivo”.
Es decir, tener deseo propio y poder proyectar la vida de acuerdo con uno mismo, no por sometimiento a mandatos que responden al deseo de los otros. Si bien este logro es un proceso en el cual se va siendo, comienza desde la temprana infancia, desde los otros en nosotros y los otros con nosotros.
2. El cambio psíquico en el adulto podría pensarse, desde Freud, como la posibilidad de ampliar la conciencia haciendo consciente lo inconsciente. Después de 1920, específicamente en 1937, Freud publica Análisis terminable e interminable (1993 [1937]) y Construcciones en el análisis (1985 [1937]), reconociendo un obstáculo en la cura: la compulsión a la repetición, y destaca la importancia del Yo, dejando para las generaciones futuras de psicoanalistas estos temas absolutamente ligados a la posibilidad de evitar la compulsión a la repetición.
Otro obstáculo, según el Diccionario de psicoanálisis de Laplanche y Pontalis, sería “la Reacción Terapéutica Negativa, fenómeno observado en algunas curas psicoanalíticas y que constituye una resistencia a la curación singularmente difícil de vencer: cada vez que cabría esperar una mejoría del proceso de análisis, tiene lugar un agravamiento, como si ciertos individuos prefirieran el sufrimiento a la curación. Freud atribuye este fenómeno “a un sentimiento de culpabilidad inconsciente o a ciertas estructuras masoquistas” (Laplanche y Pontalis, 1971, p.263). Actualmente es posible preguntarse si es que prefieren el sufrimiento a la curación o en ese momento del desarrollo psicoanalítico no había suficientes avances teórico-clínicos para atravesar este obstáculo y poder transformar las angustias del paciente.
Considero otro obstáculo posible a ciertas teorías y resistencias de algunos profesionales que, frente a algunos diagnósticos, no creen que el cambio psíquico sea posible.
Posiciones teóricas frente al proceso de la cura
Freud, en la primera tópica, concebía la cura haciendo consciente lo inconsciente, levantando represiones, dándoles importancia a los sueños, los lapsus, el chiste, como vía regia al inconsciente.
Freud introduce la segunda tópica porque es el modo de incorporar los afectos y problematizar el tema del Yo; este es un Yo escindido, tiene una parte consciente y otra inconsciente. El Yo escindido siempre tendrá una parte de ajenidad que García Badaracco (2011; 2018 [2006]) llamó los otros en nosotros. Considero que Freud se interesó por la lucha interna del sujeto, contra los deseos inaceptables, derivados y transformados, del deseo del niño por sus padres.
En numerosos trabajos como en las 27 y 28 (1916/1917) Conferencias de introducción al psicoanálisis (Freud, 2016 [1917, 1916]) y la 34 (1933) de las Nuevas Conferencias de introducción al psicoanálisis (Freud, 2016 [1933, 1932]), Freud expresa un cierto pesimismo en relación con la eficacia de la terapia psicoanalítica, viendo los obstáculos que se presentaban en las resistencias de los pacientes; pone de relieve la debilidad relativa del Yo en ciertas circunstancias y el monto de pulsión de muerte. Freud explica las resistencias al cambio por la compulsión a la repetición derivada de la pulsión de muerte y el trauma. Destaca tres elementos que influirán en la terapia: el factor constitucional, la carga cuantitativa y el problema de las alteraciones del Yo, tema tratado en Inhibición, síntoma y angustia (Freud, 1979 [1926, 1925]) y en trabajos posteriores. Dejando al Yo, la compulsión a la repetición y el trauma como temas fundamentales para las generaciones posteriores de psicoanalistas.
En la trigésimo primera de las Nuevas Conferencias (1991 [1932]) destaca la importancia de fortalecer al Yo, para que pueda ampliarse tomando nuevos fragmentos del Ello y poder relativizar el poder del Superyó. Los discípulos de Freud han tenido poco en cuenta la importancia de robustecer al Yo. Pero ¿cómo se podría lograr este robustecimiento? ¿Cómo se podría ayudar a que el paciente se librara de sus inhibiciones y síntomas?
Los obstáculos que señala Freud en varios de sus escritos nos abren la posibilidad de pensar en nuevos desarrollos.
García Badaracco (2010, 2018) propone al proceso terapéutico como un espacio de re-desarrollo de recursos yoicos genuinos y re-desarrollo de la personalidad. Revisó la propuesta de Freud, de hacer consciente lo inconsciente en las neurosis, considerando para la patología mental severa la necesidad de hacer vivible lo invivible, que solo se puede lograr con el desarrollo de recursos yoicos –otro concepto fundamental en su teoría–, que se da a través de nuevas experiencias vitales enriquecedoras que posibilitan el redesarrollo psicoemocional del individuo. El proceso terapéutico llevaría a la desidentificación (García Badaracco, 2011) de esas presencias enloquecedoras de los otros, que no le permiten ser. Paulatinamente, en un proceso complejo, va surgiendo el sí mismo verdadero, que ha permanecido oculto y disociado como modo de cuidar la existencia, correspondiendo a la pulsión de autoconservación.
Según García Badaracco (2018), la enfermedad mental tiene su origen en un sufrimiento psíquico que no pudo ser reconocido por otros. Considera, contrariamente a como suele describirse la psicosis: como desconexión de la realidad, que los pacientes están inmersos en una realidad caracterizada por un sufrimiento psíquico invivible e impensable que los lleva a suspender la realidad y expresarse con delirios y alucinaciones que muestran la lucha interna producto de sus identificaciones con los mecanismos de defensa de las mismas presencias que los enloquecen, no con su verdadero Self. Este autor (2010, pp. 13-26) propone que el cambio psíquico debería generar la posibilidad de hacer vivible lo invivible; esto sería posible a través de generar recursos yoicos, al mismo tiempo que en el proceso terapéutico se va desidentificando de esos otros que no le han permitido ser.
Otro obstáculo sería que tanto en psiquiatría como en pediatría y en neurología observamos dos corrientes de pensamiento contrapuestas: una muy biologicista y otra que, sin negar lo constitutivo, le da importancia al medio ambiente y a la realidad psíquica.
Mientras que la psiquiatría clásica sostenía que un brote esquizofrénico era irreversible y llevaba al deterioro y la cronicidad, García Badaracco (2018) consideró que era una oportunidad y un pedido de ayuda que permitiría encarar un intento de curación.
Ciertas teorías que ven el sufrimiento definiendo un estado estructural del sujeto, como otras que hacen prevalecer lo genético, constituyen verdaderas resistencias de los profesionales que ven a los pacientes sosteniendo, a priori, la imposibilidad de todo cambio.
Actualmente esta manera tan opuesta de afrontar un tratamientopersiste tanto en la atención de adultos como en pediatría, en psiquiatría infanto juvenil y en neurología. El exceso de medicación aplaca la sintomatología sin cambios profundos; con el agravante de los efectos en la infancia, la intrusión del Self del adulto o la carencia de vínculos significativos pueden obturar el proceso madurativo del Yo, instancia absolutamente indispensable para lograr el desarrollo del verdadero Self y la autonomía del sujeto. Si el profesional tratante considera lo constitucional como causa, las intervenciones serán superficiales, perdiendo una posibilidad única.
Primera infancia
“Los tiempos míticos no son construcciones, son movimientosreales de estructuración del sujeto psíquico que, aun cuando no podamos capturar en su subjetividad, podemos cercar como se cerca un elemento en la tabla periódica de Mendeleiv… Tal vez no podemos tocarlo, pero sí podemos conocer su peso específico, su densidad, su efecto, su combinatoria” (Bleichmar, 1999 [1986], p. 14).
Podemos preguntarnos: ¿hay una especificidad de la cura en niños?
Para pensar el cambio psíquico es necesario pensar en procesos definidos como un conjunto de transformaciones que puede experimentar un individuo a través de la terapia psicoanalítica. Estas transformaciones no pueden darse de modo solipsista enniños y en pacientes graves, si no hay transformaciones al mismotiempo en el contexto del paciente. Silvia Bleichmar nos dice que prefiere redefinir la neurosis en la infancia, para pensar un sujeto en estructuración (1999 [1986], p. 21). Sabemos que para Freud la neurosis es producto de una transacción, una formación del inconsciente que expresa un conflicto intersistémico. Entonces, ¿cómo pensar la anorexia del lactante?, ¿la dermatitis atópica del bebé?, ¿el vómito del lactante? Y otras manifestaciones durante los primeros años de vida, inclusive antes de la integración del Yo, tratándose por lo tanto de un Yo que no puede pensar las vivencias ni pensar pensamientos. Decididamente, no podemos adjudicarlo a conflictos intersistémicos.
El paciente adolescente o adulto, según Winnicott (1981 [1965]), hace una regresión al estado de dependencia. Pero el bebé y el niño pequeño se encuentran en el estado de mayor dependencia y en la etapa de integración del Yo y del proceso de integración psique-soma; por este motivo, debemos abordar el proceso terapéutico desde otro ángulo. Durante la temprana infancia debemos pensar en la constitución de la mente, del mundo interno, y en este sentido quiero destacar la importancia de la salud mental de ese otro/a que cumple las Funciones Parentales Ampliadas (FPA) (Rotenberg, 2014); estas son mucho más complejas que la función de sostén y terceridad. Una de estas funciones es la capacidad de brindar un apego seguro, otra es la respuesta pulsional de la mamá a la búsqueda pulsional del bebé, otra es la mirada subjetivante paterntal, y otras. Estas han sido descriptas aisladamente por diferentes autores, pero todas son organizadoras del psiquismo infantil en interdependencia con la potencialidad que trae al nacer. Si existe un sujeto que desarrolle FPA pero el bebé nace con un déficit serio, o con recursos potenciales pero las FPA son fallidas o ausentes, habrá un obstáculo para el desarrollo del psiquismo infantil. Recalco dicha complejidad para abordar las patologías graves infantiles.
Otros obstáculos podemos pensarlos en el contexto familiar, especialmente en niños y en los pacientes considerados “casos difíciles”: el narcisismo, la patología y los traumas no elaborados de algunos padres, el nivel de dependencia del infans y el Yo en estado de constitución, entre otros. Diferencio el brote psicótico de un adolescente de la psicosis infantil en un niño pequeño en proceso de desarrollo mental.
Si el otro, que debería funcionar como Yo auxiliar, no responde a la pulsión del bebé, o es intrusivo y siente al bebé como parte de sí mismo, generando una simbiosis patológica, muy difícilmente se logre un estado de integración del Yo, autonomía subjetiva y el desarrollo de un verdadero Self. Cuando es el otro el que, en lugar de transformar las ansiedades del infans, descarga pura cantidad en él, afectará su desarrollo emocional (Marucco, 2022). La falta de integración yoica produce la continuidad del estado de dependencia a pesar de la edad cronológica. En la infancia se observa la necesidad que tienen los niños de los padres para su constitución psíquica; es el adulto quien debe superar la compulsión a la repetición para no descargar, proyectar y transmitir sus angustias y traumas en sus hijos. Fundamentalmente me interesa destacar el estado mental de ese otro que cumple las Funciones Parentales Ampliadas (Rotenberg,2014, 2017a y b). Por ejemplo, ¿cómo se puede conectar una mamá que desarrolló un falso Self y tiene una coraza defensiva que le impide el contacto afectivo? ¿Esta imposibilidad se extiende a sus hijos? ¿O en el caso de adultos que fueron creciendo con lo que Otto Kernberg (2005 [1979, 1975]) conceptualizó como la vivencia subjetiva de vacío? Pacientes que experimentan esta sensación de vacío y de futilidad de la vida y la pérdida de capacidad de experimentar la soledad y sobreponerse a ella. Es una sensación vivencial de que carecen de algo, es como una falta básica (Balint, 1993) de no contar con los recursos adecuados para la vida. Menos aún para enfrentar la imperiosa demanda del bebé en estado de desamparo con el que nace;muchas madres/padres desarrollan una simbiosis patológica con sus bebés/hijos, para evitar la vivencia de vacío; la pobreza mental en sus hijos y la inmadurez emocional son algunos efectos.
Si el adulto que cumple las FPA genera sumisión y acatamiento del hijo/a, va a sostener el estado de dependencia e impedir el desarrollo del verdadero Self. La intrusión del Self del adulto impediría el desarrollo de la espontaneidad y la integración del Self.
Entonces, en este trabajo quiero recalcar que tanto la ausencia de respuesta como la intrusión del otro son la clave para pensar el autismo, el abanico del síndrome de Asperger, la simbiosis patológica, la psicosis infantil, la psicosomatosis temprana y otras manifestaciones patológicas en la temprana infancia.
Para pensar “la cura” en psicoanálisis de la primera infancianecesariamente es preciso considerar el medio ambiente, que incluye el estado mental de la madre/padre o sustitutos en interdependencia con el bebé que va creciendo. Este medio es necesario para facilitar las condiciones para la integración del Yo, la maduración emocional acorde a la edad biológica, favoreciendo que la libido vaya invistiendo objetos e intereses, de acuerdo con su edad cronológica.
Winnicott (Phillips, 1997, p. 21) pone el acento en la importancia del desarrollo de un verdadero Self a partir de la potencialidad; desde la dependencia poder desarrollarse hacia la autonomía y sentirse real.
A partir de mi experiencia clínica en el servicio de dermatología en el Hospital Ricardo Gutiérrez, considero la importancia de la respuesta del otro significativo, en interdependencia entre las Funciones Parentales Ampliadas y la potencialidad del desarrollo del bebé, que permitirán o interferirán en su evolución(Rotenberg, 2020, p. 54).
La importancia de las vivencias
Siguiendo a Freud, lo primero es la vivencia de satisfacción o de dolor, para Piera Aulagnier (1988; 1977 [1975]) serían las vivencias de encuentro o desencuentro, para Bowlby (1993), el apego seguro o el apego ansioso, y a esto se puede agregar la falta de apego/vínculo.
Freud (2003 [1921], p. 99) dice que la identificación primaria es el primer lazo afectivo con el otro; sin embargo, destaco la importancia de las vivencias, que son las primeras huellas mnémicas del bebé y están marcadas por las identificaciones pasivas que vienen del otro (Marucco, 2016) en interdependencia con las experiencias del infans.
Las vivencias tempranas del bebé, antes de tener un Yo capaz de pensar pensamientos y comprender lo que le sucede, y durante el proceso de integración del Yo, influirán y quizá serán determinantes, de los aspectos que el Yo incipiente irá incorporando y metabolizando de las identificaciones. Dicho de otro modo, el Yo va a incorporar y metabolizar las identificaciones pasivas y activas, de acuerdo con las vivencias tempranas. El monto de pulsión de vida o de muerte estará íntimamente relacionado con las vivencias tempranas y con el estado mental del adulto que cumple las FPA. No es lo mismo que el bebé al nacer se encuentre con una madre/padre suficientemente buenos, o con un otro que no responda, seguramente por su estado emocional.
Una joven mamá que atravesó un parto difícil, a las dos semanas del nacimiento me dice: Siento diferente al bebé, ¡está muy grande! Le pregunto: ¿Lo sentís extraño? Responde: ¡Sí!
Agrego: ¿Te sentís desconectada de él? Responde que sí.
Actualmente el bebé tiene 1 mes y aún lo llama: el bebé. No puede nombrarlo por el nombre que le han elegido, ni tampoco decir “mi bebé”.
Previamente al parto, ambas familias, materna y paterna, comenzaron a pelearse sin cuidar el estado de aflicción de la joven, afectando la condición emocional con la que llegó al parto. En el sanatorio el marido dormía profundamente y la joven mamá no podía bajar de la cama porque en el parto sufrió un desgarro muscular en el abdomen. Mientras el bebé lloraba, ella se desesperaba.
Los cambios psíquicos característicos de la infancia y la adolescencia se inscriben dentro de lo que genéricamente llamamos crecimiento psicológico. Este se logra en gran parte a partir de la cualidad de las vivencias tempranas, más los procesos de interiorización, incorporación, introyección e identificación en interdependencia con una figura suficientemente buena. A medida que tienen lugar estos procesos se va construyendo lo que llamamos el mundo interno. El crecimiento mental va acompañado de la integración del Yo, de la instalación de protodiques, precursores de los diques previos al complejo de Edipo, precursores del Superyó, desarrollados por Freud en Tres ensayos de teoría sexual (1978/92 [1905]). Estos protodiques(Rotenberg, 2010, 2017a y b) comienzan a desarrollarse cuando el otro es suficientemente bueno y el bebé va desarrollando la capacidad de confiar en que el pecho aparecerá; a partir de la vivencia y de la internalización de cierta seguridad, comienza poco a poco a tolerar pequeñas esperas y frustraciones conteniendo con su Yo incipiente y ayuda del otro auxiliar, sus propias pulsiones. El diagnóstico de hiperactividad o ADD es efecto de la falla en este proceso.
En la infancia, en lugar de pensar en el cambio psíquico del pequeño/a, deberíamos pensar las condiciones que facilitan el crecimiento psicológico de este y de su desarrollo madurativo. Este crecimiento normal antecede a su vez a nuevas adquisiciones y en los padres nuevos cambios para poder adaptarse e ir descubriendo las posibilidades en cada etapa del hijo/a que va creciendo. Los cambios generados por una mayor autonomía, la adquisición del lenguaje en un niño sano, permite la aparición de capacidades nuevas. Sería una espiral de cambios en el desarrollo normal. En la infancia, la angustia se expresa muy fácilmente como manifestaciones psicosomáticas o trastornos en la constitución mental. Luego del complejo de Edipo, también se puede manifestar con expresiones neuróticas.
Winnicott (1979 [1958], p. 139) le dio una importancia fundamental a la base emocional en relación con la madre, como factor determinante en la enfermedad. Es importante aclarar que, en el contexto sociocultural de la época de muchos de los autores psicoanalíticos clásicos, el destino de la mujer era la maternidad;creo que este es el motivo por el cual siempre se refiere el vínculo temprano a la persona de la mujer. Actualmente estas funciones de crianza están compartidas o incluso hay familias del mismo sexo o monoparentales. Lo importante son las “funciones”, no quien las desempeña.
Muchas teorías sobre las manifestaciones psicosomáticas las podemos pensar más relacionadas con el mundo adulto, ya que a menudo se observa la pobreza en la expresión, alexitimia y pobreza del preconsciente en los padres, no en los hijos. Los niños pequeños están en el proceso de constitución psíquica, adquisición de la palabra y del pensamiento simbólico.
Abordaje específico en la patología y manifestaciones sintomáticas en la primera infancia
Me interesa destacar que en la primera infancia no podemos hablar de curar al niño de modo solipsista; es fundamental abordarlo en su contexto. El bebé y el niño pequeño están en proceso de constitución de su mente, y para ello precisan del Yo auxiliar del adulto, ya que no tienen aún un Yo integrado. Por lo tanto, el “paciente” sería la trama familiar. Es decir que el trabajo psicoanalítico en la primera infancia es con el bebé, niño o niña pequeños, y sus padres. La salud depende mucho, sobre todo en la primera infancia, de los vínculos con las personas significativas, generalmente los padres, que se ocupan de la crianza. La crianza suficientemente buena implica amor, pero sabemos que con el amor no alcanza, se necesitan varios ingredientes. La integraciónpsique soma es un proceso que lleva, por lo menos, más de dos años de vida. Cualquier efecto en el vínculo temprano afectará el desarrollo mental y la integración psique soma.
Una nena de 3 años se quería quitar el abrigo, la mamá le repetía insistentemente: –¡Hace frío!
La pequeña lloraba diciendo: –¡Tengo calor!
Podemos preguntarnos, ¿de quién es el cuerpo?, ¿cómo puede la niña integrar su psique soma si la madre desmiente sus sensaciones?¿A quién le pertenece el cuerpo?
Los primeros años de vida dejan huellas mnémicas, el ser humano se expresa de múltiples modos, con la piel, el estómago, el modo de respirar. La palabra incluirá al infans a través de la mente de sus padres, aceptando la cultura, lo simbólico, el reconocimiento del bebé como otro, el reconocimiento de la diferencia. Lo intersubjetivo es prioritario en esta primera etapa de la vida: la infancia. Es por esto, porque la mente del bebé y del pequeño se va constituyendo, que tanto las manifestaciones psicosomáticascomo mentales, en la primera infancia requieren un abordaje diferente al del adulto. En el adulto se habla de una regresión al estado de dependencia. Los niños están en un estado de dependencia absoluta y luego relativa, precisan un abordaje ampliado. En el caso de un terapeuta de niños, puede trabajar con los terapeutas de los familiares, de las instituciones, dialogando para superar las fronteras teóricas individuales y trabajar en equipo.
Ninette, una niña de 9 años con alopecia absoluta, es una nena tímida que se relaciona muy bien con nosotros, dibuja, pinta, pero cuando quiere hablar, mira al padre con temor, buscando su autorización, sin palabras, a través de su mirada. Finalmente habla, se expresa correctamente y siempre lo hace desde su sentir. Es una nena muy coherente. A pesar de ello, el padre dice que su hija inventa cosas, que es un poco mentirosa, y tiene mucha fantasía. Observo que el padre intenta desmentir las intervenciones de su hija, hecho que la pone muy mal, la inhibe y le genera inseguridad. Finalmente termina callando.
En una sesión a la que viene también la madre, se anima a contar que a los 5 años vio a su padre teniendo relaciones sexuales con su tía. Quedó muy impactada, y la madre relata que, a partir de ese hecho, en tres meses se le cayó todo el pelo. El padre asegura que la hija tiene mucha imaginación. Aun así, los padres se divorciaron después de este hecho. Creo que otro hubiera sido el destino si el padre hubiera reconocido su acto en lugar de desmentir para protegerse él, e inducir a que se pueda pensar a su hijita como mentirosa, delirante, fantasiosa.
La mente en el ser humano se conforma con los otros en nosotros; este concepto de García Badaracco (2011; 2018 [2006]) lo considero más ilustrativo para señalar la importancia que ocupan los otros significativos en la constitución psíquica.
El niño representa The Majesty the baby –su Majestad el bebé– (Freud, 1992 [1914]), los padres esperan que el bebé repare sus faltas y sus deseos incumplidos. Parte del narcisismo de los padres es que idealizan al bebé y sueñan con que tendrá una vida sin sufrimientos, que cumplirá sus deseos insatisfechos. Es decir que los padres no repetirán los errores que sus propios progenitores cometieron con ellos. Si el bebé queda atrapado en cumplir el deseo de los otros, es decir, en ser “su Majestad el bebé” o el niño súper obediente que de algún modo renuncia a su deseo, incrementada esta situación por el temor a la castración pre edípica y post edípica, afectará su evolución. También puede suceder en el adolescente que sigue el camino trazado por sus padres, sin respetar su propio deseo; expresará esta renuncia a su ser, enfermando mentalmente, somáticamente o con adicciones.
Si los padres, por traumas o carencias personales, no responden comprendiendo y respetando al bebé, este comenzará a expresar síntomas y se generará lo que se intentaba evitar. Se repite un estado de malestar y la enfermedad del bebé o niño más grande devuelve una mirada descalificadora al narcisismo herido de los padres, quienes se encuentran repitiendo lo que intentaban evitar.
Hablo de la etapa previa al Edipo, donde se juega el ser, traumas tempranos, heridas en los tiempos primordiales, previos a la resolución edípica y las neurosis.
Tomando a Freud en el Proyecto de psicología (2008 [1950, 1895]), los padres traumatizados transmiten un quantum que tiende a la descarga. Pero esa carga de excitación, ansiedad y angustia sin procesar, cuando hay niños, puede pensarse que pasa sin mediación de los padres a la mente del hijo. Esa carga sin representación, que pasa a la mente del bebé o del pequeño, cuando enferma, la carga sin nombre de los padres, pasa a tener un nuevo sentido: el hijo/a enfermo pasa a constituirse en la figurabilidad de la angustia previa parental, sin nombre. Ahora están mal por la enfermedad del hijo/a, desmintiendo de este modo el contenido de la carga previa.
Esta descarga implica la “repetición inconsciente de algo ya vivido que no puede ser recordado” (Fischbein, 2000, p. 163). Lo denominó “una vivencia sin recuerdo” (Fischbein, 2012, p. 135). Veo la importancia que se debe dar, en la infancia, a esta descarga que se efectúa en la mente del hijo que aún no tiene un Yo capaz de pensar sus vivencias (Rotenberg, 2020, p. 47), pudiendo generar patologías tempranas severas como autismo o hiperactividad, en las cuales hay una falla en la integración del Yo; este no puede integrarse ni construir recursos yoicos que son imprescindibles para la vida. Muchas veces nos encontramos con padres alexitímicos (aunque el paciente psicosomático sea el hijo), con un exceso de carga sin representación, vehiculizada como descarga de la mente del adulto en la mente del hijo, pasando a la mente del otro sin mediación de la palabra, traumatizando a la siguiente generación.
La imposibilidad del aparato psíquico de los niños para ligar la excitación creciente, impidiendo que se pueda pasar al proceso de fantaseo y simbolización, se debe principalmente a que la carga proviene del aparato psíquico de otro, o de vivencias de dolor y desencuentro tempranas; como lo he dicho, en una etapa en la cual no tiene aún un Yo capaz de pensar pensamientos y comprender lo que está vivenciando. Si el Yo no está aúnsuficientemente integrado, probablemente se llegue a detener su desarrollo madurativo, que es un modo de enfermar.
Asimismo, la depresión puerperal de la madre también debe pensarse desde un vector diferente al hormonal. Hay muchas mamás que al tener al bebé en brazos sienten que no saben qué hacer. Recibiendo consejos: “quiere la teta, cambialo de tal modo”, los consejos no ponen en juego la experiencia de empatía. Ese vínculo habilita, o no, al bebé como sujeto. Spitz (1965), sostiene que en los casos de las enfermeras que alimentaban y cambiaban a los bebés institucionalizados porque sus padres habían sido desplazados por la guerra, no podían evitar, a pesar del cuidado eficiente, que los bebés se deprimieran o murieran, porque necesitaban afecto, empatía, revèrie, algo cualitativamente diferente que solo alimento. Esto no se da solo en los niños institucionalizados; en muchas familias las madres pueden actuar como esas enfermeras, porque ellas mismas no han tenido vivencias de empatía y contención, por lo tanto, no saben cómo ser con sus bebés. Madres y padres con vivencias de vacío, traumatizados o “padres con falso Self” (Rotenberg, 2014, p. 37),saben actuar con personas grandes que hablan, pueden dirigir empresas, pero no saben cómo sentir las emociones de un bebé en estado de desamparo, como todo bebé cuando nace. Los mismos padres tienen zonas del sí mismo que sienten como vacío, desamparo, necesidad de contención, y frecuentemente no están en condiciones de sentir empatía y brindarles sostén emocional a sus bebés, porque ellos no lo han vivido. O porque durante el embarazo o el nacimiento están con situaciones traumáticas como, por ejemplo: juicios, divorcios u otros motivos de estrés que impiden la conexión emocional necesaria. Es decir, el hijo se convierte en ser el sentido de la angustia que no tenía representación previa para sus padres; pasando a ser el contenido de la angustia que previamente era sentida, pero sin representación, ahora la aporta la enfermedad del hijo. Y para el niño, el enfermar se convierte en el reaseguramiento de que recibirá los cuidados adecuados para sobrevivir. Esta es la interdependencia.
Llega una mamá al hospital con su bebé de dos meses, muy angustiada porque su bebé hacía dos días que rechazaba la teta. Probablemente lo internarían para darle suero. La pediatra del equipo habló con la mamá y le preguntó: –¿Por qué estás tan angustiada? Responde:–¡Porque mi bebé hace dos días que no toma la teta!
–Decime qué te pasa a vos, mamá, como mujer.
Respondió: –Mi marido se fue de casa y nos abandonó.
La pediatra la fue tranquilizando y le habló al bebé. Le dijo: –Mamá está más tranquila y ahora seguramente podrás tomar la teta.
La mamá lo puso al pecho y mamó 40´.
El bebé se había convertido en la figurabilidad de su angustia, que se expresaba en la rigidez de todo su cuerpo, impidiéndole conectarse con su bebé.
El amor no es suficiente para impedir la transmisión de lo escindido en los padres, lo traumático, o lo no elaborado de lo transmitido transgeneracionalmente. Cuando la carga traumática es intensa y sin ligadura, puede descargarse en el hijo y este termina enfermando, perjudicado justamente por la intensidad de este vínculo que a su vez es necesario para la subsistencia física y psíquica. En consecuencia, cuando el hijo enferma, son los padres quienes se arrogan un saber sobre el cuerpo del hijo, el hijo no se apropia de su cuerpo, no logra la integración psique soma y esta puede ser la causa de lo postulado por P. Marty al señalar que “una representación de la madre idealizada crea un desfase entre la representación que tiene de sí mismo y que se confunde con la que interpreta la madre, que se traduce por un conflicto interno desgarrador y desorganizador” (cita de P. Marty, 1980 en Rotenberg, E. y otros, 2021). En muchos casos de niños psicóticos y/o autistas, está implicada la falla de la integración yoica del adulto (Bleichmar, 1999 [1986], p. 125).
Habría una complejidad aún mayor, cuando la madre no está atravesada por la castración; en este caso, deberíamos pensar en procesos previos a la instauración edípica de la madre/padre. El estado mental del adulto puede generar vivencias dolorosas en el bebé, que irá tomando ciertos aspectos identificatorios defensivos y no otros más auténticos.
Para concluir
La salud mental en la primera infancia depende del medio ambiente, del estado mental del que cumple las FPA,favoreciendo el desarrollo de las potencialidades del bebé, logrando la maduración psico-emocional de acuerdo con su edad cronológica.
Es decir que la patología psicosomática o psíquica durante el primer año de vida y en la primera infancia es, en gran parte, efecto de interdependencias patógenas entre los padres y el bebé que nace con la potencialidad sana. Descargas de afecto no ligadas, vía regia del inconsciente de los padres al bebé, generanvivencias que posiblemente afecten la organización mental del bebé. Los efectos y manifestaciones en el bebé van cobrando cierta representación y significación para los padres al modo de figurabilidad de la propia angustia no significada previamente; entonces, cuando ese niño enferma se precipita un sentido, estos mecanismos inconscientes pueden afectar el desarrollo psíquico del niño. O se expresan en manifestaciones psicosomáticas.
La cura debe incluir el contexto familiar y es importante dar lugar a la expresión de las vivencias tempranas y a las identificaciones en dos o más generaciones, con el personaje de los padres, es decir, con los mecanismos de defensa que no han permitido surgir el verdadero Self de los mismos. En la infancia, la mente está poblada de vivencias. De acuerdo con que prevalezca la vivencia de placer, del encuentro emocional y del apego seguro; mientras el o ella se va integrando, tomará ciertos aspectos de las identificaciones. Mientras que, si las vivencias son a predominio de dolor, desencuentro, el Yo tomará otros rasgos identificatorios.
1 evarot@gmail.com. Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina.
Descriptores: CURA / VERDADERO SELF / SALUD MENTAL / CAMBIO PSÍQUICO / RESISTENCIA / PROCESO TERAPÉUTICO / INFANCIA / FAMILIA / MEDIO AMBIENTE / VIVENCIA / VIÑETA CLÍNICA / DESARROLLO DEL YO / BEBÉ
Candidato a descriptor: FUNCIONES PARENTALES AMPLIADAS
Abstract
The process of the cure in psychoanalysis: the meaning of thecure in early childhood
This paper asks about the possibilities of psychic change, of the cure in psychoanalysis and of the resistances to change. It focuses on the specificity of childhood. In adults, it must be understood that psychic change does not occur only by making the unconscious conscious, as Freud expected, i.e. by widening the field of consciousness. In the case of psychosis, somatic pathologies and traumas, a process of disidentification and development of new ego resources is necessary to make the unlivable livable, among other processes.
Childhood is the stage of formation of the mind, of the integration of the ego; the importance of the other is inescapable, with its subjectivizing function and its development of parental functions that the author considers much broader than those of support and thirdness. It is not about a post-Oedipal disidentification process, but about early experiences and pre-Oedipal structuring identifications.
It is postulated that, at this stage of constitution of the infant’s mind, theories thought for the adolescent or the adult do not help. In early childhood there are no regressions, since the infant is in a state of maximum dependence. The importance of the state of mind of the significant other who is in charge of the “extended parental functions” is emphasized, in interdependence with the potential of the newborn’s or infant’s mind. This relationship may or may not favor the Ego’s maturational development and integration.
It is proposed to think of mental health at this stage taking into acount the family context that facilitates the infant’s potential, enabling the emergence of his/her true self and a psychoemotional maturation according to his/her chronological age. These theorizations allow an early approach to symptomatic manifestations, the diagnosis of attention-deficit disorder, Asperger’s syndrome or infantile psychosis, as opposed to a purely genetic position. As Enrique Pichon-Rivière used to say, the patient is the spokesperson of the family pathology: “Nobody gets sick alone”.
Resumo
O processo da cura na psicanálise. Pensar o sentido da cura na primeira infância
Neste trabalho se pergunta pelas possibilidades de mudança psíquica, a cura em psicanálise e resistências à mudança. Focaliza-se na especificidade da infância. Nos adultos deveríamos compreender que a mudança psíquica não se produza penas tornando consciente o inconsciente, como esperava Freud, isto é, ampliando o campo da consciência. Para o campo da psicose, as patologias somáticas, os traumas, é necessário um processo de desidentificação e de desenvolvimento de novos recursos egóicos, tonar vivível o invivível, entre outros processos. A infância é a etapa de formação da mente, da integração do ego; é iniludível a importância do outro, que tem uma função subjetivante, que desenvolve Funções Parentais, que consideramos muito mais amplas que a função de apoio e de terceiridade. Não se trata de um processo desidentificatório, pós-edípico, mas sim de vivências antecipadas e de identificações estruturantes pré-edípicas. A proposição é que, nesta etapa de constituição da mente do bebê, as teorias pensadas desde o adolescente ou adulto não nos ajudam. Na primeira infância não se trata de regressões, já que o bebê se encontra no estado de máxima dependência. Destaca-se a importância do estado mental do outro significativo que está a cargo das Funções Parentais Ampliadas, em interdependência com a potencialidade da mente do recém-nascido ou do pequeno/a. Esta relação favorecerá ou não o desenvolvimento madurativo e a integração do ego. Propomos pensar a saúde mental nesta etapa, desde um contexto familiar facilitador do desenvolvimento potencial com o bebê que nasce, possibilitar a emergência do verdadeiro self do bebê e a sua maturação psicoemocional, de acordo com a sua idade cronológica. Estas teorizações permitem pensar a abordagem precoce em manifestações sintomáticas, diagnósticos de ADD, asperger, psicose infantil, diferenciando-as de uma posição puramente genética. Enrique Pichoon-Rivière (1907-1977) pensou ao chamado doente como o porta-voz da patologia familiar, ninguém fica doente sozinho (1985 [1970]).
BIBLIOGRAFÍA