CASO LILA 1
Ana María Sloninsky de Groba 2
Resumen
La adecuación del encuadre al tratamiento psicoanalítico con niños pequeñosresponde a una perspectiva teórica y no depende de la dificultad del caso. No se trata de la necesidad de ampliar el encuadre para incluir excepciones, sino que este marco de acción debe ser redefinido como una configuración dinámica al servicio del mantenimiento de la función analítica y el despliegue de las dimensiones del análisis.
Definimos encuadre como una serie de normas que organizan el trabajo analítico y forman parte de la teoría de la técnica.
Trabajaremos consideraciones técnicas del encuadre que hace posible el proceso analítico con niños.
Lo ejemplificaremos con el “Caso Lila” a través de una detallada presentación clínica, en donde figuran algunas intervenciones del analista y su producción gráfica, con asociaciones de la niña.
Nuestro punto de partida incluye la pregunta de investigación, que es teórico clínica.
D. Winnicott diría que formamos parte del “trabajo sucio” de la crianza y que “si todo va bien”, el niño nos olvidará, aunque formemos parte de su historia vital. Iremos a parar al “limbo”, el mismo lugar donde va a parar la “amnesia infantil”. El “trabajo sucio” se traslada a lo cotidiano del consultorio con un sinfín de situaciones problemáticas que el niño nos cuenta a su manera: por ejemplo, que se rehúse a entrar o a irse, que exprese su deseo de “meterse” en la casa del analista (en el caso de que el consultorio funcione en la casa particular del analista), que quiera escaparse a la calle (si el acceso es directo), que el niño esté excesivamente acelerado y agote al analista, que insista en llevarse el material de la caja y/o lo sustraiga aunque la respuesta sea negativa, o se rehúse a dejar su producción (gráfica, moldeado, etc.). Que pase “como un tornado” dejando un desparramo a su paso, que decida “no usar la sesión” durmiendo o “haciéndose el dormido”, que se niegue a responder a las consignas de un psicodiagnóstico, proponiendo negociaciones, entre otras cosas.
¿Cómo logramos una alianza terapéutica tan intensa especialmente con las madres y sus hijos en terapia, creando un excelente clima de juego, habiendo tanto conflicto en el entorno?
El vinculo como paciente
El terapeuta propone cambios en el modo de vínculo.
Lila (nuestro caso ejemplificador) duerme, pero cuando escucha el relato de su madre acerca de lo que ocurre en casa, opina fuertemente y es escuchada.
Yo habilito ese “espacio de escucha”, primero a Vicky (la madre), luego a Lila.
Escuchar crea “el espacio de escucha”, situación que no ocurre en su casa.
Se crea en el espacio analítico un espacio nuevo que intenta cortar la repetición, generando una dinámica diferente. Es una intervención desde El Encuadre.
La Técnica Activa, “por lo bajo” de Ferenczi (Cabré, 2017), coincide con el uso del encuadre ampliado en Lila, aumentando la tensión de la conflictiva inconsciente, para producir nuevas asociaciones, que lleven a una terapia de lucha contra los hábitos sintomáticos (compulsión a la repetición).
Preguntas relevantes
Cuando Lila se duerme en sesión, ¿le cede el lugar a la mamá para que hable? ¿Actúa como antidepresivo de su mamá, y la trae a sesión?
Pensar en la neutralidad podría llevarnos a un malentendido. Con los niños se necesita otro tipo de lugar. Que el lugar de la abstinencia sea del cuidado del settingy no de la frustración de la necesidad de sostén, además de la interpretación.
Cómo vive el niño el setting analítico
El setting es el modo particular de bajar al encuadre la situación personal de cada paciente. El setting es un artificio técnico: ¿cómo puede mejorarse?
¿Mejorar el tema de la empatía? ¿Se preserva más un espacio de intimidad y comunicación más fluida para el tratamiento? ¿Si hay empatía, hay adhesión al tratamiento?
¿Qué debería incluir el setting? Es importante que el analista se sienta a gusto con el niño, es esperable que tenga ganas de jugar con él, es aconsejable que interprete desde el juego (jugando), y que use en lo posible un lenguaje coloquial, del estilo del niño. Que no lo invada con palabras extrañas, desconocidas para él.
Adaptar las condiciones del encuadre
Para algo tan esencial como es detectar fallas parentales disruptivas tempranas, es indispensable incluir a los padres en la terapia con niños. La presencia parental permite adecuar la omnipotencia de los niños, que es extrema en los casos de falla parental.
Es importante observar los componentes creativos en el setting analítico.
Sumamos la lectura vincular al trabajo intrapsíquico.
Si bien las consecuencias son intrapsíquicas, los cambios operan en la realidad.
Con respecto a los tratamientos psicoanalíticos de niños, Emilce Dio Bleichmar(2005) habla de orientación a padres, donde ciertas modificaciones en la conducta manifiesta acortan la duración de las modificaciones en lo intrapsíquico.
Son muy útiles las indicaciones y/o señalamientos para los padres. De esta manera, no interfieren en el trabajo del analista con los conflictos intrapsíquicos, porque el niño no puede intervenir ni tomar decisiones sobre su propio entorno.
Es importante capitalizar lo que el niño trae (juegos, juguetes, propuestas viables). Aprovechar el tiempo del tratamiento del niño, teniendo en cuenta la rapidez de la intervención.
El analista oscila entre el lugar de la función parental fallida y su función terapéutica. En este entrar y salir de la función analítica, habitando el espacio potencial. Podrá así mostrarse ante su paciente desde diferentes roles.
1) Inclusión de la red de apoyo real del niño (familia, escuela, amigos).
2) Posibilidades de modificar el escenario, el lugar del encuentro (hogar, colegio, hospital, etcétera).
Problemas y preguntas de investigación
El debate técnico sobre la complejización del abordaje psicoanalítico en los tratamientos con niños está íntimamente ligado a las teorías sobre los modos de constitución psíquica.
Desde los primeros desarrollos freudianos sobre la constitución psíquica y psiquismo temprano se han producido cambios, debates y tensiones que promovieron el despliegue de múltiples perspectivas, enriquecidas a su vez por autores provenientes de otros campos disciplinares afines.
La extensión y el desarrollo del psicoanálisis de niños han introducido polémicas en cuanto a lo que es constante y a las variaciones del encuadre (Decobert, 1986). Existen propuestas diferentes, tanto en las formas de instauración de un encuadre psicoanalítico, como durante diferentes momentos del trabajo psicoanalítico, que dependen de la edad del paciente, su psicopatología, el papel de la familia que trae al niño a la consulta, la experiencia clínica del analista y sus teorías de referencia, y fundamentalmente de las cualidades que emergen en el encuentro niño-analista. Hoy se concibe el encuadre como dando origen al proceso, y por medio de la transferencia, a la posibilidad de interpretar (Ulriksen de Viñar, 2002).
Distintos autores contemporáneos señalan que el modelo del aparato psíquico (capítulo VII, La interpretación de los sueños, 1900) y el modelo del encuadre psicoanalítico se organizan sobre el modelo del sueño (Freud, 1900). El juego del niño en la sesión puede tener la misma función que las asociaciones libres y el sueño, a través de la hipótesis del retorno alucinatorio de la experiencia de satisfacción.
Sin embargo, los desarrollos dentro del campo de la observación de infantes y las investigaciones sobre los modos de producción simbólica en niños, así como su despliegue afectivo, ponen cada vez más de manifiesto el papel determinante de los vínculos “reales”. De algún modo el objetivo de promover el despliegue de los procesos de simbolización en el niño y su despliegue afectivo está cada vez más ligado a una mirada integrada que contemple la dinámica vincular del niño y sus cuidadores.
Autores como Winnicott (1962), Bowlby (1969), Mahler (1975), Stern (1990), Lebovici (1988), Fonagy (2002) y otros han descripto el impacto real de las fallas parentales en las posibilidades y déficit de la constitución psíquica del niño. Y esto ha llevado a cuestionar los parámetros clásicos de la técnica de análisis de niños.
Estos aportes han colaborado en la comprensión del origen intersubjetivo del psiquismo, las cualidades de las funciones parentales, el impacto de fallas tempranas en tal intercambio entre el bebé y sus cuidadores y, además, han promovido una serie de cuestionamientos acerca del valor del medio ambiente real del niño como factor favorecedor u obstaculizador de su desarrollo y crecimiento saludable.
Stecker (2004) lo dice claramente cuando afirma que los niños no vienen solos a la consulta, que son traídos por sus padres y que muchas veces cabe la pregunta de ¿Quién trae a quién? Enfocando las cuestiones técnicas, propuestas porNemirowski (2005); Szmulewicz (2003); Sirota (2008); Winnicott (1962); Smola, Chernizky, Ungar, L. De Widder (2003); Silvia Bleichmar (2003) y Berraute et al. (2011) que se refieren a las herramientas del analista en el psicoanálisis de niños y a la interacción entre el analista, el niño y sus padres.
De este modo, hace algunos años que los analistas consideran de manera cotidiana las ampliaciones o modificaciones del encuadre clásico, la inclusión en la situación clínica de otros miembros de su familia, la posibilidad de hacer intervenciones fuera del espacio del consultorio o incluso extender el margen de sus intervenciones mucho más allá de la interpretación. En términos generales, estas modificaciones técnicas suelen denominarse como encuadre ampliado.
Pero ¿cómo se hace? ¿Cuáles son las reglas que pueden describir sus componentes de manera sistemática? En general, cuando los analistas son consultados sobre las razones que los impulsan a modificar las condiciones de la situación clínica, el argumento más frecuente es que depende del caso por caso, de las dificultades delproceso analítico de cada niño. Se considera a esta afirmación como un problema conceptual y técnico complejo. El psiquismo del niño tiene un origen intersubjetivo, en tanto es dependiente fácticamente de las acciones u omisiones de sus cuidadores; “arriba” al tratamiento portando una demanda que muchas veces no es propia, no existe razón conceptual o técnica para pensar en un encuadre que no sea ampliado en estos términos, que no incluya, al menos simbólicamente, a los demás componentes de la vida real del niño. Que no enfoque la dimensión vincular como central en el proceso analítico. Que en el caso por caso un niño en particular no presente la necesidad de convocar a su entorno es, generalmente, la excepción y no convalida la exclusión del medio ambiente real del niño (Winnicott, 1969) de la escena analítica.
Los interrogantes de este trabajo son:
- ¿Cuáles han sido los aportes conceptuales centrales a la teoría freudiana que permiten delimitar actualmente el campo clínico con niños como un escenario ampliado, que incluye a su red vincular real, y que definen a la clínica analítica de niños como un campo intersubjetivo?
- Por otro lado, ¿cuáles son las funciones terapéuticas y las herramientas técnicas que tiene el analista de niños en este contexto? ¿Cuáles de estas funciones terapéuticas están implicadas en la teoría de la técnica propia del encuadre ampliado?
- ¿Cómo sistematizar sus bases técnicas? ¿Cómo evaluar su eficacia?
Marco teórico
Por razones de espacio-tiempo nos vamos a ocupar de las conceptualizaciones de D. Winnicott y del Dr. Alejandro Ávila Espada, ya que conceptualmente forman parte del sustento teórico de este trabajo. Esta decisión está motivada por lo inabarcable de la teoría y parafraseando a Winnicott diremos: “me considero psicoanalista, y seleccionaré los conceptos del psicoanálisis que sustenten mi clínica”, sin seguir estrictamente autores específicos, sino solo enfoques psicoanalíticos.
Articulación teórico-técnica: Fundamentos del encuadre ampliado. D. Winnicott
- La función analítica: “el vínculo como paciente”
- La presencia necesaria para el desarrollo de la subjetividad, la madre ambiente (Winnicott, 1960).
| MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA MEDIO AMBIENTE REAL | FUNCIONES | PROCESOS | FALLAS |
| Sostén(HOLDING) | Integración | Desintegración | |
| Manipulación(handling) | PersonalizaciónIntegración psicosomática | Despersonalización | |
| Presentación de objetos | Realización | Desrealización |
Variaciones en la técnica analítica
Dentro del planteamiento clásico de Freud la terapia consistía en encontrar la expresión en la conciencia de una representación reprimida. Desde esta perspectiva es indiscutible que los deseos y fantasías, como expresión del mundo pulsional, no deben ser satisfechos por parte del analista (regla de abstinencia). Freud se refería al análisis con pacientes adultos, neuróticos.
Para Winnicott, trabajando con niños y pacientes fronterizos, se produce un fallo específico del ambiente del cual el individuo se defiende a través de la “congelación de la situación de fracaso”. Se crea la expectativa inconsciente (ilusión) de que más adelante habrá una oportunidad para que esta pueda ser descongelada y re-experimentada durante la regresión en un medio adaptado. Utiliza en el proceso analítico el concepto de Necesidades del Yo. Este nuevo enfoque obliga a revisar la técnica clásica del proceso analítico.
Respecto del marco analítico y el encuadre, Winnicott propone considerar el marco analítico como una simbolización de la metáfora de la relación madre-hijo, condición necesaria para favorecer la regresión del paciente y dispositivo de observación privilegiado. Aunque esta idea pueda estar presente en algunos modelos psicoanalíticos, en el de Winnicott tiene un carácter especial. El análisis llenaría un vacío de la historia del sujeto que quedó a la espera de ser colmado. Para el autor los fallos ambientales tempranos son relativos, existe un congelamiento de la situación de fracaso. En él coinciden una acumulación de ideas, recuerdos y sentimientos relacionados. La acumulación expresaría la esperanza de que en el futuro pueda surgir una nueva oportunidad, para que todas esas sensaciones puedan ser expresadas y superadas. El espacio de la sesión da una segunda oportunidad para el desarrollo emocional dentro del proceso analítico, otorgando esta vez el sostenimiento “suficientemente bueno” que el individuo no tuvo en su infancia.
Se aprecia la idea de encuadre en un sentido amplio incluyendo el espacio real de la consulta, los objetos del mismo, la presencia del analista, el espacio-tiempo de la sesión y hasta los espacios y tiempos que rodean el ámbito de la sesión. En el encuadre analítico el autor reproduce técnicas de regresión (momentos de la relación temprana con la madre) e invita a la regresión por su confiabilidad; por lo tanto, la función del encuadre es una adaptación activa, no deberá establecerse de una vez y para siempre, sino de un modo dinámico en función de las necesidades del Yo, del grado de “regresión a la dependencia” que el paciente presenta en cada momento como el más adecuado para que se desarrolle el proceso analítico.
El objetivo del analista sería intentar salir al encuentro del verdadero Self del sujeto, ya que este permanece escondido; por lo tanto, es importante proporcionar un marco emocional donde el paciente no se sienta amenazado y se anime a compartirlo.
En el encuentro el analista crea procesos que nunca existieron, capacidades y funciones psicológicas, ayudando a que el paciente se dote de estructuras ausentes. Afirma que el marco analítico es un medio para el crecimiento personal y no exclusivamente un lugar de traducción del inconsciente. La interpretación y la palabra ocupan otro papel en el tratamiento psicoanalítico diferente que el dado por Freud. El modelo de la relación madre-bebé, en la que la comunicación es relativamente no verbal, se convierte en un paradigma del proceso analítico, como señala en su trabajo “La teoría de la relación progenitores-infantes”: en realidad, la palabra infans implica que no habla, asimismo, no es de poca utilidad considerar que la infancia es la fase anterior a la presentación de palabras y el uso de símbolos verbales y en otro lugar: “la diferencia entre el niño y el adulto radica en que el primero a menudo juega en lugar de hablar. Sin embargo, la diferencia carece casi por completo de significación y, de hecho, algunos adultos dibujan o juegan” (Winnicott, 1960).
Winnicott no considera el lenguaje en sí mismo como eje formativo de la identidad. Da a entender que existe un lenguaje del cuidado materno que no se realiza solocon palabras: “Lo importante para el paciente, y lo que le importa al paciente es siempre lo que le importa a él, no es tanto la exactitud de la interpretación como la disposición del analista para ayudarlo, su capacidad para identificarse con el paciente y creer así en lo que hace falta y satisfacer sus necesidades tan pronto le sean indicadas, ya sea por medio del lenguaje verbal, no verbal o preverbal” (op. cit.). El acto de la interpretación surge de la identificación del analista con el paciente, cuando, hasta cierto punto, imagina cómo es “esa” persona en “ese” momento y como consecuencia piensa “creer en”, y en qué es lo que necesita.
La identificación, entonces, es un compromiso, como también lo es la “preocupación maternal primaria”. No sería como dice Freud que solo “revela al paciente el significado secreto de sus ocurrencias”, sino que utiliza la identificación para significar el cuidado materno. Winnicott compara las interpretaciones verbales del analista con un alimento para el paciente. El ritmo y el momento de la interpretación es otro punto crucial. Equivale a la necesidad del niño de mamar y simultáneamente a la oportunidad de la madre de alimentarlo y, asemejándolo con la situación analítica, es el paciente quién nos facilita la oportunidad de desarrollar nuestra capacidad de interpretar. “No se trata tanto de brindar satisfacción al bebé como de permitir que el bebé encuentre al objeto y se entienda con él”.
Como consecuencia, una buena interpretación es algo que el paciente puede albergar en su mente. La interpretación siempre está al servicio del proceso evolutivo en el que conocer y ser conocido tiene un significado y una importancia cada vez más evidentes. Nos recuerda, además, que es imposible obligar al paciente a integrar una interpretación forzada. Analista y paciente, al igual que la madre y el bebé, trabajan en un área intermedia de ilusión que siempre es vulnerable a la intrusión. Winnicott alerta sobre el peligro de convertirse en una madre omnipotente. Su objetivo es estar atento como analista, no ser un obstáculo en el proceso del análisis ni usurpar el papel del paciente.
El encuadre como generador del proceso analítico
Alejandro Ávila Espada considera al encuadre del análisis como aquello que tiene efecto generativo en el proceso analítico. Es un punto de partida, un marco estructural muchas veces solo enunciado como un componente del proceso (ÁvilaEspada, 2001).
Este conjunto de reglas, que atañen a los miembros de la dupla analítica, no expresa las funciones del encuadre como posibilitador del análisis ni describe las dimensiones que lo constituyen.
Afirma el autor que los fundamentos teóricos se han flexibilizado, no así las posiciones técnicas (Ávila Espada, 2001). Lo que intenta argumentar es que las condiciones estructurales del encuadre nada tienen que ver con la frecuencia de lassesiones o el uso del diván.
Lo que propone el autor es una caracterización de ciertas dimensiones que lo constituyen y que, en tanto sean garantizadas, los modos de implementación son únicos respecto de cada dupla en particular. El autor sostiene que el encuadre tradicional asume un conjunto de reglas fijas y constantes derivadas, en el encuadre clásico, de las características formales de la relación intersubjetiva de los implicados. Estas son:
a) la estabilidad y continuidad temporal,
b) la constancia espacial e intimidad segura, aunque distante,
c) la relación de carácter profesional,
d) la abstinencia y,
e) la tarea analítica.
Este conjunto de formulaciones explícitas e implícitas, al ser aceptadas por analista y paciente, establecen el contrato terapéutico e implican una alianza de trabajo entre ambos. Afirma que existe un encuadre explícito y uno implícito, que permite al analista ajustar las reglas del encuadre explícito a las condiciones específicas de su aplicación. Es decir, específicamente plantea que el encuadre real remite a una ecuación, a un “balance de adhesión”, como llama a ese conjunto de reglas en relación con la psicopatología del paciente (Ávila Espada, 2001, p. 34).
Ahora bien, estas reglas remiten a ciertos ejes estructurales necesarios para el establecimiento de la situación analítica. No son las reglas sino los ejes los que determinan las condiciones del encuadre. Los ejes son:
a) la distancia intersubjetiva (cerca vs. lejos),
b) la delimitación de fronteras (dentro vs. fuera),
c) la temporalidad psíquica (aquí y ahora vs. allá y entonces),
d) los límites éticos que asume y mantiene el analista (estabilidad y rigidez vs.flexibilidad y cambio),
e) metaencuadre (lo social vs. lo subjetivo).
A partir de estos ejes (vectores) es que un encuadre puede describirse y analizarse en cada situación particular o dupla específica de analista y paciente. Específicamente en el caso del análisis con niños, tales vectores no presentan objeciones a la inclusión de distintos escenarios o participantes, solo que, en función del eje que se tome en cuenta para el análisis, cada situación analítica tendrá el encuadre que mejor garantice el cumplimiento de sus funciones.
Así, las primeras definiciones que fundamentaban el encuadre como garante de una realidad separada (Milner, 1955, & Khan, 1960), discriminada de la realidad externa, dejan paso a la comunicación efectiva con esa realidad externa (Benyakar& Lezica, 2006) y dan pie para la inclusión en el proceso analítico del medio ambiente real del niño como soporte de su desarrollo psíquico (Winnicott, 1969). Con estas modificaciones también se ponen bajo la lupa las funciones de las intervenciones del analista. Así como la interpretación transferencial refuerza el marco del análisis y enfoca la resolución de la neurosis de transferencia y las ansiedades primitivas, las intervenciones sobre el medio ambiente real tienen como función la construcción de un proceso metabolizador y restaurador de las fallas ambientales.
Estas diferencias derivan en una consideración respecto de las funciones del encuadre. Dicho de otro modo, así como tradicionalmente el encuadre garantizaba las condiciones para el establecimiento de las neurosis de transferencia, incorporado al paradigma intersubjetivo y al peso de los vínculos reales en el desarrollo psíquico del infante, las funciones del encuadre también deben ser revisadas. El encuadre se entiende entonces, desde esta perspectiva, como un instrumento generador (Ávila Espada, 2001, p. 36).
Estas funciones son:
a) La función de campo o escenario: donde el encuadre sirve para fijar las condiciones donde se escenifica el proceso analítico. Sea mudo o presente (a través de los ataques contra él), el encuadre da lugar a un análisis.
b) La función de contención: el encuadre permite el despliegue de una barrera de seguridad donde el sujeto está contenido. El encuadre, encarnado en el analista, es un contenedor activo a partir del cual se construye un vínculo intersubjetivo que permite que el analista desarrolle su función interpretativa y mutativa. Esta función está íntimamente relacionada con las funciones de continente/contenido descriptas por Bion, donde la presencia del tercero hace posible la generación de lo nuevo.
c) La función de sostenimiento: el confort y la seguridad brindadas por el analista promueven la dependencia y regresión del paciente. Al mismo tiempo promueven el ejercicio de la confianza del niño en el adulto, tantas veces socavada en los vínculos donde fallan el apego y las funciones maternantes. El analista puede entonces desarrollar su preocupación maternal primaria (Winnicott, 1956) y su confiablidad y constancia son acciones que tienen un impacto fáctico en el niño y sus vínculos. Esto permite el despliegue real de la función materna y, a partir de allí, se pueden desarrollar los pasos necesarios para la independencia funcional.
d) La función de ley: Hacia adentro de la dupla y hacia afuera. Esta ley uorganizador es ejercida por el analista para contener sus propios límites éticos y para propiciar la posibilidad de un trabajo analítico. El respeto por los tiempos, la tarea, los honorarios, los ajustes a los límites del objeto, la presencia del tercero, permiten aceptar los límites, trabajar las faltas y, mediante las fallas del encuadre (o del analista), trabajar sobre las discontinuidades de aquel contenedor “ideal” que debe ser tolerado y desidealizado.
e) La función de prueba transicional y neo-simbolización: es el motor del proceso analítico, promueve a través de las pruebas a superar, nuevas simbolizaciones, comprensiones, explicaciones de sus bordes y fallas, invistiendo progresivamente al análisis y al analista e integrándolos como una tríada relacional (el analista, el paciente y las reglas). Así, no es ya el encuadre el objeto, sino el analista en tanto objeto transicional, el que se presta para ser manipulado, simbolizado, desafiado y probado en su resistencia, flexibilidad y confiabilidad. El potencial transformador de esta función en el análisis de niños vale para el infante como para trabajar la constancia objetal y la integración de límites y nuevas simbolizaciones en su entorno. Los vínculos significativos se pueden identificar y cambiar a partir de un parámetro claro y estable.
Esta descripción y operacionalización que Ávila Espada (2001) hace del encuadre y la situación analítica permite afirmar que es en el vínculo intersubjetivo donde se emplaza la relación analítica. Es el “lugar” simbólico-afectivo donde sucede la relación terapéutica. Se plantea el vínculo como paciente, también se afirma al vínculo como terapéutico. El encuadre establece entonces una serie de condiciones de trabajo donde determinadas dimensiones caracterizan la singularidad de ese vínculo y su eficacia está dada en tanto garantice el buen ejercicio de sus funciones.
Aportes
La intención de este trabajo es la de aportar un nuevo formato a lo que denominaremos Encuadre Ampliado y enumerar sus ventajas para la técnica del análisis con niños, a través del caso clínico de Lila.
a. Planteo del problema
Lila fue internada con convulsiones febriles y en una segunda internación fue sometida a cirugía para reconectar sus conductos renales.
b. Hipótesis
Planteamos como hipótesis que sus síntomas reproducen en lo físico lo convulsivo y desconectado de su comunicación vincular. Procuraremos encontrar evidencias que la sustenten.
Lila (3 años) vivía en un clima violento, su padre consumía cocaína en su trabajo y al regresar a su casa hacía una descarga de excitación psicomotriz, rompiendo los objetos que encontraba a su paso. Luego de estas crisis Lila dormía con sus padres y muchas veces tenía episodios de enuresis. ¿Se asustaba? ¿Estas crisis de su padre le daban miedo e inseguridad?
En su dolor físico hay una base que tiene que ver con el miedo. Sabemos que las convulsiones febriles desaparecen entre los 3 y los 4 años.
El primer tramo de la terapia dura un año y medio, luego hay una interrupción por un año y una segunda internación.
Segunda internación
Sucede en el mismo hospital y la operan para reconectar sus conductos renales, pero esta segunda consulta la encuentra a Lila más grande y con otro tipo de sintomatología psíquica. Está rebelde y contestaria.
Pensándola desde Winnicott, su sintomatología psíquica se va desarrollando en dos tiempos progresivos:
• Las convulsiones febriles ubican este síntoma en el momento de la integración del psique-soma, etapa de la Manipulación y en relación con la separación en la independencia relativa.
• La cirugía de reconexión de los conductos renales la encuentra a Lila con trastornos antisociales (rebelde y contestataria). Esta sintomatología la ubicaría en un momento antisocial que reproduce el período de la marcha (hacia la independencia) y recrea el “complejo de desposesión”.
• La niña anuncia el epílogo cuando dice:
“Yo quiero vivir con mi mamá y un gato”, ya que los padres se separan al final del tratamiento de Lila.
Ella es la mensajera. Yo incluyo a los padres (encuadre ampliado) para ubicar el origen de los síntomas y el sentido de su aparición.
Lila empieza a externar el relato a través del juego y su producción gráfica con asociaciones. Ayuda a ponerle palabras a su padre (adicto), a mostrar su impulso por consumir.
En sus gráficos, el impulso ataca desde afuera, como si fuera el demonio (dibuja una casa embrujada). Lo transmitido corporalmente al inicio del tratamiento pudo ser expresado (figurabilidad) y así mostró el camino hacia la curación. Cuando finalizó la terapia, la madre se recibió de abogada y su primer escrito fue la exclusión del marido del hogar y su consiguiente internación en una granja para adictos.
La niña estaba preparada para que el padre se fuera. Este padre mantenía una posición subjetiva narcisista e infantil. No la dejaba invitar amigos a casa, él era el niño que rompía objetos, se apropiaba del lugar del desorden.
Él era el único que podía “romper”; la niña lo registró y lo contó, a través de asociaciones, comentarios y producción gráfica. Lila, con sus dificultades, logra traducir cosas que su papá no puede decir, ella agrega sentido a lo que su padre “hace” y ella lo “traduce”. Así se vincula con su entorno y colabora con mi función analítica.
Escenifica, no es fantasía ni reconstrucción. A medida que Lila mejora, su padre se desconecta de ella.
La niña usa su cuerpo y su psique-soma para contar, para poner en palabras lo que está actuado y para dibujar su mundo interno nuevamente enriquecido y “poblado de brujas”.
En el concert final de su pre-escolar, Lila reemplaza a la actriz principal (que falta por enfermedad). A pesar de su gran protagonismo, la única de toda la familia que va a verla es Vicky, su mamá.
El papá perdura en aportar desorden discutiendo en la puerta del colegio; la niña relata que esta situación la avergonzó. ¿Su padre no tolera lo “organizado”, la terceridad?
El abuelo de Vicky, la mamá, prometió pagar el colegio y nunca cumplió. Ella peleaba contra su propia impotencia. El miedo de Lila al enojo de su padre (impotencia del padre), remite a una doble situación de encierro. Esto se resuelve a partir del divorcio y de un cambio de colegio, pasando de un colegio bilingüe de jornada completa y alta exigencia a otro más pequeño, con talleres de arte.
Inclusión de los padres
No siempre es para aplacarlos o responder a su demanda. Es incluirlos, aportando datos, para entender qué le pasa al niño desde una mirada psicoanalítica sobre su entorno. El encuadre ampliado es la representación del entorno medioambiental.
Este enfoque nos ubica en una posición transdiciplinaria y transteórica (multidisciplinaria y abierta). Complementando teorías intersubjetivas del funcionamiento del grupo familiar desde el Psicoanálisis Relacional (Alejandro Ávila Espada, 2001).
Se trata de los vínculos “reales” de los niños como nuevo campo de investigación, punto de partida de esta presentación.
Primeros cambios
Lila pasó de dormir en el regazo de su madre (como en vida latente) a recuperar su vitalidad, brillo y creatividad. Las sesiones vinculares pasaron a ser un momento de disfrute para ambas, la niña las vivía como un momento muy deseado, “un espacio en el cual vivir”.
Recuerdo aquí un material clínico presentado por la Dra. Yolanda Gampel en el año 2000, donde una niña con trastornos psicosomáticos utilizaba materiales blandos (plastilina) para representar su cuerpo. Lila usó su producción gráfica y su discurso vivaz una vez que “despertó” al ser escuchada en sesión.
Breve descripción de la primera consulta
Un sábado de junio a las 14 h toca el timbre de mi consultorio Vicky (35 años, estudiante avanzada de Derecho, mamá de Lila); viene derivada por una pediatra del barrio que atiende a su hija.
Impresiona como una consulta pediátrica, alejada del estilo de la consulta psicoanalítica habitual, ya que toca el timbre del consultorio sin llamada telefónica previa y consulta por un problema orgánico.
Lila cumplirá en poco tiempo 4 años y acaba de salir de su segunda internación por convulsiones febriles.
El relato de su mamá es sumamente angustioso (evacuativo y acelerado); le doy un turno para la semana siguiente y me pregunto si va a concurrir o no, por lo compulsivo de la consulta estilo “descarga”. La nena hace descargas.
En fecha y horario indicado aparecen Vicky y Lila.
Lila es una niña sumamente delgada, triste, deslucida; su bajo peso le da apariencia de más pequeña, tose mucho, tiene mocos, está despeinada, siempre a upa de su mamá. Lloriquea un rato y se duerme. Muestra rasgos de depresión y descuido.
Vicky cuenta que teme por la salud de su hija, tanto física como mental. Relata que faltó mucho al jardín por bronquitis a repetición y que no quiere volver a concurrir, sin explicar el motivo (mientras Vicky habla, Lila continua durmiendo).
Vicky es la mayor de siete hermanos; su mamá padece una depresión desde hace años y su papá es un paciente cardíaco de alto riesgo (ya tiene dos infartos, mueredurante el tratamiento de Lila).
Su marido, Gabriel, es drogadicto desde los 17 años; en la actualidad consume cocaína con frecuencia, con desbordes de violencia de los que la niña es testigo.
Además hay co-lecho (Lila duerme muchas noches con sus papás). Vicky explica que cuando Gabriel está drogado ella lo echa y entonces él duerme en casa de sus padres.
La dinámica de las entrevistas se mantuvo con una frecuencia semanal donde Vicky hablaba y Lila se dormía a upa; siempre puse material de juego que la niña apenas usaba.
Segunda entrevista: hora de juego familiar
Padre: Gabriel (35 años, empleado en una agencia de autos).
Traen un juego de la casa que primero arman; consiste en un árbol con piezas de plástico en el cual van colgando de las ramas muñequitos de plástico con forma de monos.
Juegan los tres animadamente; el estilo de Gabriel es directivo y autoritario pero hay un clima activo de juego entre los tres.
Comentarios posteriores
Vicky dice que muy pocas veces pueden jugar así, ya que Gabriel vuelve drogado del trabajo y son habituales las escenas de violencia. El día de la entrevista Gabriel no había consumido.
Gabriel tiene mucha capacidad de juego, se entusiasma y se divierte con los comentarios ingeniosos de su hija.
Evolución
A lo largo de un año de trabajo, Gabriel continuó drogándose y quejándose de no ser incluido en el tratamiento. Invierte la perspectiva, se autoexcluye.
Las sesiones fueron con Vicky y Lila; mientras V. relataba las vicisitudes de la semana, Lila jugaba activamente, haciendo comentarios inteligentes acerca de las preocupaciones económicas y vinculares de la familia. “No es lógico lo que hace papá”. Los comentarios de Lila de lo que dice su madre, sorprenden porque no corresponden a su edad.
Las convulsiones febriles cesaron, Lila aumentó de peso, volvió al colegio, reclamó una cama propia (ella tenía una cuna).
Lila empezó a hablar acerca del descontrol de su papá, cuando gritaba y rompía objetos, estaba muy enojada. Lo denuncia en el marco del tratamiento.
En una entrevista conjunta de Lila y Gabriel durante el juego, Lila se pone muy directiva con su papá. “Jugá exactamente como yo te digo”. (¿Está preocupada por su descontrol?). Al haber holding ella habla.
Lila reclama invitar amigos a su casa, Gabriel se queja de la presencia de otros chicos.
Vicky termina la carrera universitaria y muere su padre del corazón.
Los hermanos y abuelas son muy colaboradores con Vicky, no así su madre, quien permanece deprimida.
Gabriel es hijo único, sus padres encubren su adicción y la niegan.
El único primo de Lila es un chico discapacitado (débil mental) de 8 años a quien ella quiere mucho. Es hijo del hermano mayor de V.
Este tío de Lila se drogaba desde adolescente con Gabriel, y a través de ese vínculo fue como se conocieron.
Cuando la sesión se satura de contenidos conflictivos (hablan de las drogas que consume Gabriel), Lila se duerme.
Además existe el cansancio real, de que vienen al consultorio después de la escuela. Entiendo que se trata también de una pausa en su conducta de sobreadaptación.
A medida que Lila mejora, comienzan las ausencias a las consultas.
Cambia notablemente la relación con su jardín, ya que actúa de buen grado en los concerts de fin de año, con éxito y disfrute por parte de ella y de su mamá.
Gabriel no se interesa demasiado. Lila reemplaza a la protagonista.
Frente a su mejoría, Lila propone que yo siga trabajando con su mamá. Su planteo es: “Yo estoy bien, ahora le toca a mamá”. Vicky sigue concurriendo unas pocas entrevistas y deja de venir.
Al poco tiempo, recibo un pedido de Gabriel para tratar su adicción; respondo a su solicitud, pero luego se me informa que no concurrió a la consulta a la que fue derivado.
Actualización (dos años después)
En el mes de marzo recibo un llamado de Vicky pidiéndome un nuevo turno para Lila (ya tiene casi 6 años).
En la fecha indicada concurren Gabriel, Lila y Vicky.
El motivo de consulta: Lila está rebelde, contestadora, hace berrinches y está desobediente y desordenada, además come poco. No cuida los útiles –rebelde– (no me cuidan, no los cuido).
Durante su ausencia del tratamiento, Vicky pensó en consultarme varias veces y Gabriel la desalentó. En julio Lila fue operada de reflujo urinario, le reimplantaron los uréteres, la orina hacía el camino inverso (infección).
Les recuerdo cuando dejaron de venir en noviembre pasado y que, en esa pausa, aconteció el distanciamiento con la familia de Vicky, la mudanza y la muerte del abuelo. Creo fundamental trabajar con los padres el contexto en el cual Lila se enferma.
Ante mi pregunta, Gabriel manifiesta que si bien consume una vez por semana, no trata su adicción a la cocaína.
En febrero se mudaron a otro departamento alquilado, ya que no le pagaron a Vicky un dinero que le debía su familia, a raíz de lo cual se distancia de abuelas y hermanos; también murió su abuelo. Muerte en 2 años del padre y abuelo de Vicky (abuelo y bisabuelo de Lila).
Lila no fue preparada psicológicamente para la operación; se indicó la cirugía porque tenía fiebre con mucha frecuencia, aunque ya sin convulsiones febriles.
A partir de este encuentro, Lila pregunta si todavía yo conservo su “caja mágica” (con lápices, marcadores y goma de pegar). Mientras Lila y Vicky hablan, Gabriel se entretiene con un adorno de la biblioteca. Está distraído, mira para otro lado.
G. es flaco, operado de labio leporino, con bigotes para ocultarlo, tiene voz gangosa y musculatura de horas de gimnasio. No reeduca su voz.
V. es delgada, alta, tristona, con aspecto “formal”. Concurrió a un colegio religioso, conocido en el barrio. Lila también, con la diferencia de que es bilingüe y muy caro. Los abuelos prometieron pagarlo y nunca lo hicieron.
Me preocupa que Gabriel no conecte las dificultades de Lila con las suyas.
Vicky traerá a Lila una vez por semana y la propuesta es que empiece su primer grado mejor organizada.
Aunque no era frecuente que Gabriel asistiera, preferí incluirlo en la actualización de los datos; se tomó una semana de vacaciones en su trabajo y así pudo venir.
Trabajaron los tres con material gráfico, cada uno hizo su producción.
Lila propuso como consigna que cada uno dibuje su sueño (su deseo). ¿Sobreadaptación?
Vicky y Gabriel dibujan cada uno escenas de la playa, relatando que pudieron permanecer solo tres días de sus vacaciones, ya que el departamento tenía pulgas.
Lila dibuja flores, Vicky dice: “Lila está contenta porque dibujó flores”.
Lila hace un segundo dibujo: “Este es mi sueño, mamá y yo solas”, la abraza y se esconde del padre. “También quiero un gato”.
Vicky responde ante mi pregunta que hablaron de la posibilidad de divorciarse.
Segunda reunión (Lila y Vicky)
Nuevamente concurren los tres pero entran solamente Vicky y Lila.
Lila fue cuidada en los últimos años por las abuelas de Gabriel y de Vicky, ambas longevas. Desde el comienzo de éste año están distanciados geográfica y afectivamente de ambas.
Lila dice: “Abuela Porota se enfermó”, “Abuela Lela me lleva a comer a su casa pero después me trae tarde a la escuela, se olvida, es muy apurada y se pone nerviosa, con la abuela Porota no era así”. (La abuela de Vicky).
Vicky agrega: “Necesito más horas de sueño, Gabriel vive como un adolescente; Lila necesita zapatillas, pero él se compra primero”. La denuncia de tal orden de prioridades es formulada primero por Lila y luego por su madre.
Lila dibuja, ella en primer lugar, en el medio Vicky y por último Gabriel; dibuja a Vicky sin boca y luego la agrega y yo le digo: “Parece que mamá no puede hablar”.
Vicky agrega que cuando Lila tenía un año estuvieron separados por un año, Gabriel hizo una sola vez tratamiento para la adicción y dice: “Me esfuerzo demasiado, yo pago el colegio, que inicialmente iban a pagar mis abuelos; los bisabuelos de Lila habían acordado pago de honorarios de abogada por cobro de haberes jubilatorios atrasados. Cuando muere el abuelo, no cumplen con esta ayuda.
Lila dibuja una montaña rusa en la parte superior de la hoja y agrega “papá tenía miedo a la montaña rusa, ¿tiene miedo de que se descomponga?” (Miedo al derrumbe).
Analista: “Papá no se quiere subir a la vuelta al mundo, a la vida normal”.
Lila se sube a upa de Vicky e intenta darle besos en la boca (como respuesta a mis dichos). Compensarla como pareja de la madre y que no hable.
Vicky: “Gabriel faltó al trabajo y la semana pasada también. Tuvo una noche de excesos y hoy fue una desorganización total”.
Pintan las dos la montaña rusa.
“No la lleva a la mañana al colegio y recién es el tercer día de clase, solo pone plata para el alquiler de la casa, yo pago todo el resto”.
Lila agrega: “No te olvides del Pago Fácil”. ¿Adelantarse a lo que le pasa a la madre, sobreadaptación que descarga en el cuerpo?
Vicky dice: “Es muy fácil pagar solo el alquiler, la comida la compramos a medias”.
Lila dice: “Papá toma alcohol y miente. Me enojo con mamá; no saben si yo toqué las tarjetas (de crédito), no estaban en mi cuarto”. Indiscriminación de roles, no hay diferencia generacional.
Vicky: “Pensé que ella las tenía”. Todo transcurre como una asociación libre compartida. La escucha de V. es lateral, Lila es la que tiene una escucha directa.
Lila: “Estabas nerviosa y te dolía la raíz del corazón”. (Le dice a la madre).
Vicky: “Tuve desmayos, tenía menstruaciones abundantes y estaba anémica”.
Lila: “Raíces, se te cortó el corazón” (¿?).
Al final de la sesión esperan al papá para que traiga el dinero. Están en la vereda. Cuando Vicky toca el timbre relata que Lila acaba de hacerse pis encima.
Me pregunto por qué Lila no pidió pasar al baño; nunca fue al baño en mi consultorio. Todo transcurre en la vereda. (¿Desamparo?). Falla la anticipación. Ya no viven más en la otra cuadra. ¿El Barrio operaba como “contenedor”? Colegios, abuelos, adolescencia (de ambos), “antes vivían cerca”.
Hay más distancia a partir de la mudanza.
Indicaciones
Propongo a Vicky que sostenga su trabajo y que Lila no se vea tan expuesta a la desorganización temporal y familiar de su padre cuando consume.
Gabriel tiene indicación de dormir en casa de sus padres (que viven enfrente) cuando regresa de su trabajo drogado.
Las indicaciones reorganizan el campo.
Reflexiones sobre el caso Lila
La orientación a padres sirve para operar en el mundo interno del niño, a la par que en los vínculos del entorno. Al mundo externo relacional agregamos el trabajo con el mundo interno y el inconsciente del niño.
Lila tiene convulsiones febriles que requirieron internación, y padece bronquitis a repetición que le impiden concurrir al jardín, al que no quiere regresar.
Se quiere quedar en el regazo y en la cama de mamá, buscando sostén, y a su vez sosteniendo a una madre desvalida que demanda dependencia revertida.
Podríamos pensar que Lila tramita en su cuerpo de 4 años las descargas de una madre sobrecargada y la violencia del padre cuando se droga.
Nos recuerda a la niña de 11 meses que curó de convulsiones irrefrenables cuando mordió con fuerza los nudillos de la mano de Winnicott (“Caso de las espátulas”).
Lila también se curó de sus convulsiones a través de un recorrido posibilitado por el marco terapéutico que incluyó a ella y a su madre donde, para Winnicott, “la tarea del terapeuta es triple, prestar atención a la madre, debido a sus necesidades, jugar con la niña y registrar la naturaleza del juego de esta”.
Padece bronquitis, tose, tiene mocos: descarga aquello disociado que no puede decir ni gritar.
La madre habla con la analista y la nena duerme: la analista sostiene el discurso de la madre al escucharla y la nena puede dormir sostenida por sus brazos. ¿Podemos pensar tal vez también que Lila le deja la sesión a la madre, o que no quiere escuchar contenidos de alto voltaje?
Cuando se incluye al padre, en la hora de juego familiar, pueden jugar. Este padre, que consume drogas, no pudo convertir en experiencia cultural su talento para el dibujo; sin mirada ni estímulo, desarrolló una de las patologías de la transicionalidad (la adicción). Algo de su capacidad de juego se evidenció en su vínculo con la nena. Quizás era el único que, aún aniñado y adolescente, podía sin embargo jugar. Mientras que la madre, sobrecargada y depresiva, se encargaba de cubrir las exigencias de la realidad que él abandonaba.
Lila se pone directiva con su padre en el juego: responde a la inversión de roles con sobreadaptación, escindiendo sus aspectos infantiles, necesitados y rabiosos, que descarga y manifiesta con su enfermedad psicosomática, que actúa a la vez como llamado, ya que por ello vinieron al análisis, buscando recuperar la unidad psique-soma de Lila.
Lila mejora, puede jugar y hablar. Dice lo que la enoja, reclama estímulos para su crecimiento: una cama, poder invitar a sus amigos.
Le deja el lugar de la terapia a su mamá, quien abandona.
Vuelven después de dos años.
Lila ya no se enferma, pero adquiere otra forma de llamado al ambiente, presentando características antisociales: perder y dañar sus útiles escolares.
¿Qué sería lo bueno que perdió? ¿A la madre que podía sostenerla al ser escuchada? Al discontinuar sus sesiones no pudo preparar a la nena para la operación de reflujo urinario. Lila solo pudo manifestar el miedo a través de la enuresis, componente de la tendencia antisocial, como el derecho a mojar el regazo de la madre (Winnicott).
En esos dos años, la madre también pierde, desilusionada, a su familia de la que se distancia, tanto en la distancia geográfica (mudanza fuera del barrio) como en los afectos. Cuando Lila retoma la terapia pide su “caja mágica” (su caja de terapia). Se juega en el tratamiento algo del orden de la ilusión, en un lugar, ni adentro ni afuera, en el espacio potencial.
La terapia le brindó un espacio de confianza que le permitió gozar de una experiencia basada en “el matrimonio de la omnipotencia de los procesos intrapsíquicos con su dominio de lo real”… “Es el campo de juego”, nos dice Winnicott, “porque el juego empieza en él”. “El juego será estimulante, no tanto por la involucración de lo pulsional en él, sino por lo precario de la acción recíproca entre la realidad psíquica personal y la experiencia del dominio de objetos reales. Se trata de la precariedad de la magia misma, que surge en la intimidad, en una relación que se percibe como digna de confianza”.
A través del juego Lila puede conectarse con sus sueños y deseos, expresándose por medio de dibujos y palabras. Ella dice claramente lo que ocurre y lo que siente, y ahora le tocará a la mamá tramitar en su propio cuerpo las angustias a través de anemias, pérdidas menstruales y desmayos.
La disociación psicosomática se hallaba en la madre, quien podía tener el cuerpo sano mientras la enfermedad la tenía su hija.
Lila era una niña deslucida, llorosa, adherida a la madre como una ameba sin forma propia. A través del juego y el dibujo emerge una personita que dice, grita, protesta y pide con claridad y renovada esperanza ser escuchada, y eso la pone en el camino hacia su curación.
Genograma LILA
Vicky tramita por pedido de sus abuelos un juicio por retroactividad de haberes jubilatorios. El pago por su trabajo le hubiera permitido comprar su departamento propio para vivir con Lila y Gabriel. El abuelo fallece y la abuela Lela le niega a Vicky el dinero, provocando una fisura familiar.
La última semana Gabriel y Vicky se ausentan sin aviso, luego de un pedido de cambio de hora para Lila, a raíz de mi asistencia a un congreso. Gabriel se compromete a traerla, pero avisa que no puede por su trabajo y dice: “No puedo pedir tanto en el trabajo, ya es demasiado”. (Por cómo se comporta).
Le propongo que la traiga la siguiente semana, y se repite la ausencia.
Las sesiones tienden a volverse discontinuas. Son inestables, no toleran mi cambio. ¿Yo tengo que tener un lugar inamovible?
Yo me hago cargo de “perseguirlos” por teléfono; siempre me generan preocupación, me pregunto por problemas de salud o algún accidente de alguno de ellos. Ni son estables ni anticipan sus ausencias. Se “diluyen” en un silencio nebuloso.
¿Yo los “pienso” para sostenerles la continuidad, que ellos no pueden sostener? ¿Ocupando un lugar en mi cabeza? ¿Me ofrezco como sostén medio ambiental? También guardo la “caja mágica” de Lila. Lo agradecen verbalmente, pero no ocupan el rol de sostén. ¿Soy alguien más de la familia para Lila? Este no es mi deseo como analista.
¿Será este el momento de la desilusión?
¿Sería beneficiosa o perjudicial una separación?
¿Estamos frente a un problema crónico?
¿Mi presencia permite un mejor despliegue para Lila, que vive en este entorno inestable?
Usos del encuadre realizados
• Entrevistas vinculares de Lila y su mamá con una frecuencia semanal.
• Horas de juego familiares.
• Pocas entrevistas vinculares con Lila y su papá.
• Seguimiento telefónico frente a las reiteradas ausencias.
• Intervenciones del analista desde el juego.
• Orientación de padres.
Sesiones significativas
Transcurrieron dos meses de sesión durante los cuales Lila dormía y cedía el lugar de la sesión a su madre. Antes de iniciar este período, hubo dos sesiones del principio muy significativas.
Primera sesión:
“No me suenes los mocos, enseñame”, le dice Lila, enojada, a su madre.
Segunda sesión:
Vicky se queja porque Lila duerme con los padres en la cama grande.
Lila dice, gesticulando y enojada: “Yo no tengo cama, tengo cuna y yo ya estoy grande, necesito una cama para mí”.
Durante los meses siguientes, V. relata cómo su abuela (los bisabuelos de L.) y la de G. la ayudan con L. hasta que ella se reciba de abogada.
G. se droga semanalmente y pasa el día siguiente “de resaca”.
Los padres de G. abandonan los compromisos con V. y L., cuando están enojados con G. por su consumo y maltrato posterior.
Cada vez que se droga, V. lo manda a dormir a casa de sus padres (¿internación domiciliaria?) para evitar que cometa destrozos o se descontrole delante de L.
V. manifiesta que no se quiere separar y que G. se drogaba antes de ponerse ellos de novios (a los 25 años).
G. aclara luego que se drogaba con cocaína con el hermano mayor de V.
Las abuelas son muy complicadas en el vínculo: critican, opinan cada vez que hay un evento (acto escolar de L., cumpleaños, etc.); se arman tensiones familiares.
Lila es la única niña de la familia, tiene un solo primo, discapacitado con debilidad mental, hijo del hermano mayor de V.
El entorno familiar es muy disruptivo y disarmónico, la pareja es disfuncional y el entorno familiar también. A pesar de esto, es necesario sostener el relato de V. para el cual L. le cede su espacio.
Promueve una salida de la depresión abrumada de V.
L. juega, canta, se ríe, recupera su brillo y su gracia. Como si esas horas a upa de la madre, durmiendo, mientras “Otra” la escucha”, le hubieran devuelto un “espacio de hija”. Su discurso es muy adulto, se cría entre adultos, es la única “coherente” de su generación en esa gran familia de adultos.
L. es muy inteligente; en pocas palabras describe lo que pasa, es lúcida y clara en su discurso a fin de año. Es la estrella del Concert del colegio (al que había dejado de concurrir en la época de convulsiones febriles, depresión, anorexia y bronquitis a repetición). Por su excepcional memoria, lo aprende todo y reemplaza a la “star” que falta por una gripe. Solo está su madre para verla; ser escuchada y reconocida es básico como papel de espejo y “otro reconocedor”, lúcido y “sano”.
Despliegue gráfico
Primero está caprichosa, quiere que V. le compre chiches de la juguetería de al lado de mi consultorio.
La primera sesión la pasa volcando sobre la alfombra un perfume de “Barby”.
Hay promesas de juguetes caros que anulan su creatividad.
Luego sus gráficos alcanzan gran nivel de detalle, son relatos con dibujos, que ejemplifican escenas complejas.
También pasa un período donde decora los gráficos (con marcas o intervenciones) con flecos muy bien hechos (manejo de la tijera), los cuales repite otras veces.
Sesiones vinculares posteriores
No duerme, trabaja en equipo con proyectos y desarrollo de ideas, se divierte con su madre en estas propuestas.
Con G. se la ve preocupada, hace juegos reglados y le preocupa si su padre se aleja de lo previsto, lo reta. (¿Teme su descontrol?).
Sesiones de los padres y Lila (sesiones familiares)
Buen clima de juego. Lidera G., muy autoritario, se debe cumplir el reglamento. Enla última sesión con G., muy buen clima, G. dibuja muy bien y le cuenta buenos cuentos e historias.
Análisis de los gráficos
ANEXO
Primer grupo de gráficos 24/02
Cronología
Corresponden a la segunda consulta que va del 24/02 al 16/04, fecha en la que vuelven a interrumpir.
1- Material del 24/02, primer grupo de gráficos. Hora de juego con la niña y ambos padres: Lila, Gabriel y Vicky.
Lila hace dos gráficos:
1.° Ella y su madre. Consigna de Lila “que cada uno dibuje su sueño”.
Lila: “Este es mi sueño, mamá y yo solas”, la abraza y se esconde del padre.“También quiero un gato”.
Ambas figuras están flotando en el aire. (¿Despegadas de sus posibilidades reales?).
2.° Lila se dibuja con flores, hay nubes, sol ensombrecido y un avión.
Vicky dice: Lila está contenta, dibujó flores.
Lila: Sí.
Lila recoge del pelo de Vicky, un pétalo caído de la flor de la hebilla de su pelo.
(Queda en el consultorio. ¿Simboliza la desilusión? ¿La caída y pérdida de los sueños?).
Vicky: Dibuja con Lila, su gráfico queda pobre e incompleto y dice: “Este es mi sueño, la playa; en esos tres días, la pasamos fantástico” (dibujan una sombrilla).
Vicky se “conforma”, no tiene fuerzas para luchar por sus sueños.
Segundo grupo de gráficos 03/03
Lila y Vicky.
Dibuja a su familia.
1 Lila
2 Vicky
3 Gabriel
Lila dibuja a Vicky sin boca y la agrega después.
Terapeuta: Mamá no puede hablar.
Lila: No nos deja dormir (se refiere a Gabriel). Si él se queda en casa, hace un desastre.
Lila escucha las historias de su padre en el relato de Vicky “como si fuera una adulta”. Sin filtro de protección, el relato gira alrededor del descontrol y la falta de tratamiento, por deserción, de Gabriel.
Lila: No quiero comer comida fea (inapetente-antisocial).
Habla de la “caja mágica” (el material de juego de su antigua caja de terapia).
GRÁFICO
Lila: “Papá tenía miedo a la montaña rusa” (parte superior de la hoja coloreado, mitad sí y mitad no).
Lila: ¿Tenés miedo de que se descomponga?
Le da besos en la boca a Vicky sentada a upa.
Terapeuta: Papá no quiere subirse a la vida cansadora de las obligaciones.
Lila: Papá toma alcohol y miente. Las tarjetas no estaban en mi cuarto, yo no las toqué.
Dibuja y pinta a Vicky y al papá con gesto activo y expresivo; están vitales pero sufren mucho y la montaña rusa de la parte superior de la hoja alude al movimiento agitado de la vida cotidiana y las vicisitudes de la inestabilidad emocional que atraviesa esta familia.
Tercer grupo de gráficos 09/03
Sueños inflados
Lila dibuja “mansiones” con bajo nivel simbólico en el primer gráfico y solamente el techo pintado en el segundo. (¿La profusión de ventanas alude al “cuerpo agujereado”?).
Gabriel dibuja una “isla del Caribe”.
Si Lila acompaña los sueños omnipotentes de su padre, claramente se empobrece en su organización.
Cuarto grupo de gráficos 09/04
Habitaciones de una casa.
Lila: Me olvidé de dibujar al gato que voy a tener.
Gabriel tiene un gato en el negocio, se llama “Gatuna”; tiene un año menos que yo. Es de papá, no es nuestro.
Quinto grupo de gráficos 16/04
Se llama “corazón roto”, “corazón quebrado”, “corazón embrujado”, “casa embrujada”, “brujas y fantasmas”.
Trabajo de Lila y Vicky (los trazos más firmes los hizo la madre).
Lila: Es una casa embrujada, por una maldición, fantasmas y brujas.
Terapeuta: ¿Qué dicen?
Lila: No lo sé, dicen cosas malas.
Terapeuta: ¿Todo está embrujado?
Lila: No pueden usarse ni las casas ni los autos.
Vicky: Había una casa en Pilar y mis hermanos no pagaron los impuestos. Ellos (los abuelos) crearon los conflictos entre hermanos.
Lila: Ayudame a pintar (a la mamá). ¡No pintes la bruja!
Ella la pinta de color negro.
Terapeuta: Hay que sacar todo lo que está complicado.
Vicky: ¡Ojalá!
Pintan tranquilas.
Lila (a Vicky): ¿Te gusta? Pinto tu cama y los sofás.
Vicky: El tema de la familia viene muy complicado.
Terapeuta: Parece un murciélago.
Glosario
– “Parentalidad”: Se refiere a las funciones materna y paterna, ejercidas por los progenitores. En el caso de Winnicott, el mayor desarrollo teórico hace referencia en especial a la función materna, “suficientemente buena”, a la que divide en tres funciones: sostén, manipulación, y presentación de objeto. En este autor la función paterna está contenida como parte del sostén de la madre. Tomaré esta óptica conceptual para fundamentar este trabajo.
– “Lo transgeneracional”: Tomaré el concepto de Haydée Faimberg(2006), que lo define como un telescopaje entre generaciones.fundamentando así la repetición sintomática en generaciones subsiguientes a una situación traumática.
– “Medio ambiente real”: “Una mitad de la teoría del vínculo progenitores- infante –explicaba Winnicott– trata del infante y de su viaje desde la dependencia absoluta, pasando por la dependencia relativa, hasta la independencia. La otra mitad del vínculo progenitores-infante atañe al cuidado materno, es decir, aquellas cualidades y cambios de la madre que cubren las necesidades específicas y cambiantes del infante, hacia quien ella se orienta. Cuando exponía su posición teórica para otros psicoanalistas, Winnicott se sentía inclinado a insistir en la naturaleza efectiva del ambiente concreto, en particular en el estudio de la dependencia absoluta” (Wallbridge y Davis, 1980).
1 Trabajo ganador del Premio Miguel Ángel Rubinstein, otorgado al mejor trabajo sobre el pensamiento de D. W. Winnicott.
2 ana.sloninsky@gmail.com. Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina.
Descriptores: PSICOANÁLISIS DE NIÑOS / ENCUADRE / PADRES / TÉCNICA PSICOANALÍTICA DE NIÑOS / PROCESO PSICOANALÍTICO / CASO CLÍNICO / PSIQUE / SOMA / HORA DE JUEGO / DIBUJOS
Abstract
The Lila Case
The adaptation of the psychoanalytic setting to the treatment of young children must derive from a theoretical perspective and does not depend on the difficulty of each case. It is not a question of the need to extend the setting to include the exceptions, but rather that the framework of action must be redefined as a dynamic configuration at the service of the maintenance of the analytic function and the unfolding of the dimensions of analysis.
The setting is defined as the set of norms that organize analytic work and form part of the theory of technique. Technical considerations are made about the setting that makes the analytic process with children possible. They are exemplified with the “Lila case” by means of a detailed clinical presentation, in which some nterventions of the analyst and her graphic production, as well as the child’s associations, are mentioned.
The starting point of the research is always a theoretical-clinical question.
Resumo
Caso Lila
A adequação do enquadre ao tratamento psicanalítico com crianças pequenas, responde a uma perspectiva teórica e não depende da dificuldade do caso. Não se trata da necessidade de ampliar o enquadre para incluir exceções, senão que este marco de ação deve ser redefinido como uma configuração dinâmica a serviço da manutenção da função analítica e do desenvolvimento das dimensões da análise.
Definimos enquadre como uma série de normas que organizam o trabalho analítico e fazem parte da teoria da técnica.
Trabalharemos considerações técnicas do enquadre que torna possível o processo analítico com crianças.
Exemplificaremos com o “Caso Lila” através de uma detalhada apresentação clínica, onde figuram algumas intervenções do analista e a sua produção gráfica, com associações da menina.
Nosso ponto de partida inclui a pergunta de investigação, que é teórico-clínica.
BIBLIOGRAFÍA